李揚(yáng)，劉貴朋，楊清

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

子宮內(nèi)膜癌是婦科三大惡性腫瘤之一，其中腺癌為其主要分型。早期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率為75%～95%，但Ⅲ～Ⅳ期患者的預(yù)后情況不容樂觀。如果診斷時(shí)癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移，尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者［1］，5年生存率大大降低。因此，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)能夠進(jìn)一步減輕疾病負(fù)擔(dān)。本課題組前期研究［2］發(fā)現(xiàn)，卵巢癌組織中催乳素（prolactin，PRL）的表達(dá)升高，而PRL與子宮內(nèi)膜腺癌的關(guān)系國內(nèi)外較少報(bào)道。

PRL是一種由垂體產(chǎn)生的激素，也是一種由多種炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的自分泌性細(xì)胞因子。它除了具有促進(jìn)乳汁分泌和性腺發(fā)育的作用，還可與PRL受體結(jié)合，通過Janus激酶、胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT）激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)，發(fā)揮其他生物學(xué)作用，如免疫、應(yīng)激、細(xì)胞的分裂和增殖等。以往的臨床研究［3］顯示，結(jié)腸癌患者血清PRL水平升高。也有研究［4］報(bào)道，PRL與一些婦科腫瘤的發(fā)生相關(guān)，PRL通過激活STAT5、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白和絲裂原活化的胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶，誘導(dǎo)和促進(jìn)卵巢癌細(xì)胞增殖。本研究旨在通過檢測血清PRL水平和癌組織中PRL的表達(dá)情況，探討PRL與子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 血清標(biāo)本：選取2016年1月至2017年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一微創(chuàng)婦科經(jīng)手術(shù)確診的41例子宮內(nèi)膜腺癌患者作為觀察組，年齡44～72歲，平均（56.5 ±4.2）歲。同期選取38例健康女性志愿者作為對(duì)照組，年齡43～75歲，平均（57.5±4.8）歲。排除其他腫瘤等疾病患者。所有研究對(duì)象入組前3個(gè)月內(nèi)未使用過激素治療；觀察組患者之前未接受任何治療。手術(shù)前3～5 d采集血清樣本。

1.1.2 免疫組化標(biāo)本：標(biāo)本取自2015年1月至2017年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一微創(chuàng)婦科收治患者的手術(shù)切除組織，其中分泌期正常子宮內(nèi)膜組織和增生期正常子宮內(nèi)膜組織取自因輸卵管因素不孕的患者和因子宮脫垂而切除子宮的患者，各5例，子宮內(nèi)膜不典型增生組織20例，子宮內(nèi)膜腺癌組織57例。以上標(biāo)本均經(jīng)病理診斷證實(shí)。罹患其他疾病但具備正常子宮內(nèi)膜組織患者，年齡32～50歲，平均（43.7±5.7）歲。子宮內(nèi)膜不典型增生患者，年齡26～57歲，平均（47.5±4.2）歲。子宮內(nèi)膜腺癌患者，年齡31～73歲，平均（55.7±7.8）歲；病理類型均為子宮內(nèi)膜腺癌；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：Ⅰ+Ⅱ期29例，Ⅲ+Ⅳ期28例；組織學(xué)分級(jí)：高分化（G1）9例，中分化（G2）20例，低分化（G3）28例；浸潤＜1/2肌層37例，浸潤≥1/2肌層20例；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移20例。

1.2 方法

1.2.1 血清PRL的檢測：使用DIX800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀檢測血清PRL水平，檢測方法為化學(xué)發(fā)光免疫法，儀器和配套試劑由美國BECKMAN COULTER公司提供，按說明進(jìn)行操作。

1.2.2 免疫組化：采用免疫組化SP法，其中兔抗人PRL多克隆抗體（北京博奧森生物技術(shù)公司）濃度為1 ∶400，按SP試劑盒的步驟操作，濃縮型二氨基聯(lián)苯胺試劑盒進(jìn)行顯色，試劑盒均由北京中杉金橋公司提供，通過蘇木素溶液復(fù)染，脫水完成后封片。將步驟中一抗替換為PBS作為對(duì)照。2位病理科醫(yī)生判定病理結(jié)果，染色陽性表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)形成黃色著色。細(xì)胞染色強(qiáng)度評(píng)分：無色，0分；淺黃色，1分；棕黃色，2分；棕褐色，3分。顯色細(xì)胞百分比評(píng)分：無顯色細(xì)胞，0分；顯色細(xì)胞比例＜10%，1分；顯色細(xì)胞比例10%～＜50%，2分；顯色細(xì)胞比例50%～＜75%，3分；顯色細(xì)胞比例≥75%，4分。將細(xì)胞染色強(qiáng)度、顯色細(xì)胞百分比評(píng)分之積設(shè)定為總積分，總積分≤2分提示陰性（-），總積分≥3分提示陽性，其中總積分3～4分提示弱陽性（+），總積分5～8分提示中度陽性（++），總積分9～12分提示強(qiáng)陽性（+++）。將++～+++定義為PRL高表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組血清PRL水平的比較

觀察組和對(duì)照組血清PRL水平分別為（14.7±10.23）和（7.8±6.05）ng/mL，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05），但二者均在正常值（3.34～26.72）ng/mL范圍內(nèi)。

2.2 PRL的表達(dá)與子宮內(nèi)膜病變程度的關(guān)系

秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，正常子宮內(nèi)膜組織、子宮內(nèi)膜不典型增生組織和子宮內(nèi)膜腺癌組織3組比較，PRL表達(dá)水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）。PRL高表達(dá)率子宮內(nèi)膜腺癌組織（64.9%，37/57）＞子宮內(nèi)膜不典型增生組織（25.0%，5/20）＞正常子宮內(nèi)膜組織（10.0%，1/10）。子宮內(nèi)膜腺癌組織與正常子宮內(nèi)膜組織、子宮內(nèi)膜不典型增生組織比較，PRL高表達(dá)率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為P=0.020和P=0.040），但正常子宮內(nèi)膜組織與子宮內(nèi)膜不典型增生組織比較，PRL高表達(dá)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.628）。見表1、圖1。

表1 不同子宮內(nèi)膜病變中PRL表達(dá)的情況Tab.1 PRL expression in different endometrial lesions

圖1 不同子宮內(nèi)膜病變中PRL的表達(dá) SP×200Fig.1 Expression of PRL in different endometrial lesions SP×200

2.3 子宮內(nèi)膜腺癌中PRL的表達(dá)水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系

晚期（Ⅲ+Ⅳ期）子宮內(nèi)膜腺癌患者的PRL高表達(dá)率（82.1%，23/28）明顯高于早期（Ⅰ+Ⅱ期）患者（48.3%，14/29）（P＜ 0.05）。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，G1、G2和G3三組比較，PRL表達(dá)水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。G3中PRL高表達(dá)率明顯高于G1（P=0.001）和G2（P=0.025），但G1與G2比較PRL高表達(dá)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜腺癌中PRL高表達(dá)率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜腺癌（P＜ 0.05）。PRL的表達(dá)與肌層浸潤深度無關(guān)（P＞ 0.05）。見表2。

3 討論

PRL由腦垂體分泌，主要作用是刺激乳汁分泌。還有許多組織局部產(chǎn)生PRL，參與調(diào)節(jié)包括生殖、生長、發(fā)育、代謝和免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的多種生理活動(dòng)。PRL局部積累可能促進(jìn)乳腺癌和結(jié)直腸癌等癌癥的發(fā)生［3，5］。PRL與PRL受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞增殖和腫瘤形成。研究［5］報(bào)道，給患有乳腺癌的小鼠注射PRL抗血清可以抑制腫瘤或使腫瘤消退，再次注射PRL時(shí)乳腺癌又迅速生長。另外，最新研究［6］表明，PRL積累可以通過將p-STAT5轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核并與BRCA1形成抑制復(fù)合物，抑制乳腺癌細(xì)胞p21的腫瘤抑制活性。

本研究結(jié)果顯示，雖然觀察組和對(duì)照組血清PRL水平均在正常范圍，但是子宮內(nèi)膜腺癌患者血清PRL水平較健康人明顯增高，與LEVINA等［7］的研究結(jié)果一致。但本研究缺乏子宮內(nèi)膜腺癌患者術(shù)后血清PRL水平的隨訪，無法確切證實(shí)血清PRL水平在患病后確有升高。雖然已有研究［8］證明，血清PRL的敏感度可能比CA125高，但其特異度和子宮內(nèi)膜腺癌患者血清水平的有效評(píng)價(jià)范圍有待考證。

子宮內(nèi)膜癌患者的發(fā)病年齡有降低趨勢［9］，女性生殖系統(tǒng)的生育功能和生理功能對(duì)年輕女性尤為重要，而子宮內(nèi)膜癌主要病理類型以子宮內(nèi)膜腺癌為主，故子宮內(nèi)膜腺癌的早期診斷和治療有重要意義。體外研究［7］顯示，PRL可促進(jìn)正常子宮內(nèi)膜組織增殖并向惡性轉(zhuǎn)化。本研究發(fā)現(xiàn)，PRL在子宮內(nèi)膜腺癌組織中的高表達(dá)率明顯高于子宮內(nèi)膜不典型增生組織和正常子宮內(nèi)膜組織，而子宮內(nèi)膜不典型增生組織與子宮內(nèi)膜正常比較PRL高表達(dá)率無明顯差異。說明PRL可能在子宮內(nèi)膜不典型增生組織向腺癌組織的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮了重要作用，PRL與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展正相關(guān)，或許可以作為子宮內(nèi)膜腺癌病理診斷的標(biāo)志物之一。

表2 子宮內(nèi)膜腺癌中PRL的表達(dá)水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系Tab.2 Relationship between PRL expression and clinicopathological parameters of endometrial adenocarcinoma

癌細(xì)胞的分化程度可影響子宮內(nèi)膜腺癌患者病情進(jìn)展，細(xì)胞分化程度越低，其惡性程度越高，術(shù)后接受放化療的概率越大［10］。結(jié)合臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)PRL在G1、G2、G3癌組織中的表達(dá)水平有差異，G3中的高表達(dá)率顯著高于G1和G2，而G2中PRL高表達(dá)率雖高于G1，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此推測，子宮內(nèi)膜腺癌惡性程度可能與PRL水平上調(diào)具有相關(guān)性，與前列腺癌研究［11］報(bào)道惡性病灶中PRL表達(dá)提高相互印證。本研究還發(fā)現(xiàn)，Ⅲ+Ⅳ期子宮內(nèi)膜腺癌組織中PRL高表達(dá)率明顯高于Ⅰ+Ⅱ期子宮內(nèi)膜腺癌組織，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜腺癌中PRL高表達(dá)率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜腺癌，提示PRL表達(dá)的增加對(duì)子宮內(nèi)膜腺癌轉(zhuǎn)移有促進(jìn)作用。PRL通過與PRL受體結(jié)合，刺激下游信號(hào)通路發(fā)揮作用，提高癌細(xì)胞復(fù)制和轉(zhuǎn)移能力［8］，從而促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移。另有研究［12-13］顯示，PRL受體拮抗劑能夠通過多種信號(hào)通路途徑抑制乳腺癌細(xì)胞增殖，包括抑制AKT、HER2磷酸化，上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-β1，活化caspase-3等，抑制STAT5和STAT3活性，進(jìn)一步反向確認(rèn)PRL能夠促進(jìn)腫瘤發(fā)展。此外，PRL還可促進(jìn)血管新生［14］，保證腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供給；提高細(xì)胞黏附能力［3，7］，促進(jìn)腫瘤組織的增大和局部侵襲。既往研究［15］證實(shí)子宮內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移與浸潤深度有關(guān)，但PRL的表達(dá)與肌層浸潤深度無相關(guān)性，這可能與本研究的病例不足有關(guān)。

關(guān)于子宮內(nèi)膜腺癌與PRL相關(guān)性的研究還較少，免疫組化方法存在一定程度局限性，需進(jìn)一步增大樣本量，并進(jìn)行基因水平研究，為子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)病機(jī)制、診斷和治療的研究提供新的方向，實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮內(nèi)膜腺癌的早期診斷和靶向治療。