左京

白河縣冷水鎮(zhèn)星義村村委會副主任陳昌金近來發(fā)現，自己吃的治療冠心病的阿托伐他汀鈣片，一下子從50多塊錢降到了2塊錢。而且還不止這一種藥。他和病友們一聊起，厄貝沙坦片、波立維等慢性病患者常備藥，都在大幅降價。

“這是國家談判的成果?！崩渌?zhèn)中心衛(wèi)生院院長張正東很激動，“以前看病難、看病貴，老百姓把問題都看到醫(yī)生身上，覺得是醫(yī)院和醫(yī)生把錢昧了?，F在國家支持我們挺直腰桿搞公衛(wèi)、陽陽光光看病，群眾見了醫(yī)生親熱的呀。”

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，記者持續(xù)關注基層醫(yī)療與醫(yī)生生存現狀。經過兩個多月地調查走訪，有極其強烈的感受：新醫(yī)改10年，雖然仍舊有許多地方需要完善，但國家分級診療成效初顯，基層公共衛(wèi)生服務必將有更大作為。

公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療不矛盾

如果張正東的母親還在世，年歲應該與劉幫銀差不多，還不到70歲。

2000年，那會兒張正東在安康讀衛(wèi)校，母親第一次犯腦梗，導致偏癱，但生活勉強還能自理。2012年到2014年連續(xù)兩次發(fā)作，腦梗塞面積逐漸擴大，直至老人的生命被完全吞噬。

“做醫(yī)生最大的痛苦，莫過于眼睜睜看著自己最親的人離世，卻無能為力?！睆堈龞|下鄉(xiāng)到三院社區(qū)（白河最早的移民搬遷點之一），見到劉幫銀，兩人談起了心。

對比之下，劉幫銀無疑更加幸運。按照國家基本公共衛(wèi)生服務的要求，對高血壓、糖尿病等慢病患者，村醫(yī)每季度最少要隨訪一次。劉幫銀家又是貧困戶，縣、鎮(zhèn)、村三級家庭醫(yī)生，隨時隨地都在關注著她的健康。

“我哪兒曉得有高血壓嘍?！敝钡?018年春節(jié)前，劉幫銀還在白河縣城給人當保姆，照顧一位80多歲的老人。大年初一那天，她正在家給熱水壺灌水，突然倒地不省人事。

鎮(zhèn)、村醫(yī)生把她護送到縣醫(yī)院。多虧搶救及時，輸了一個多星期液，病情總算穩(wěn)定住了。但村醫(yī)張朝全再也不允許她外出打工。“你年紀這么大了，非要好那個強干啥？知道不，血壓再這么高下去，隨時都有血管破裂的可能?！?/p>

“張醫(yī)生，我要掙錢呢。都說國家會養(yǎng)活我們，但國家的錢又從哪兒來呢嘛。你看看，二層樓給我們蓋好，還派你們給我免費體檢、看病，不干活，我于心不安哪?！?/p>

這情景，張正東和張朝全不是頭一次遇到。群眾在疾苦中仍保有的堅強與善良，是許多基層醫(yī)生不計得失、不辭勞苦搞公衛(wèi)的動力之一。

張正東拿起鎮(zhèn)上給每個高血壓患者發(fā)的控油控鹽盒，細心地一遍遍叮囑劉幫銀，猶如叮囑自家的老人。“鹽每天不超過6克，油25克，盒子上有刻度，不敢舀個大概?！?/p>

近年來，國家公共衛(wèi)生服務的項目在不斷增多。從孕婦的葉酸發(fā)放，到新生兒隨訪，再到慢性病、重性精神疾病、傳染病患者健康管理，將有限的資源用在最需要的人身上。其中，尤其是慢病管理，早發(fā)現、早干預、早治療，救了很多人的命。

與部分基層醫(yī)生抱怨公衛(wèi)擠占了診療時間相反，張正東有一個認識：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療相輔相成。

此前一段時間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地位下降，有群眾諷刺其“連個普通感冒都看不了”。但在做公衛(wèi)的過程中，群眾與醫(yī)生之間的信任感增強，用藥、飲食、睡眠，關懷無微不至。

公衛(wèi)中建立居民健康檔案，一旦發(fā)現新的疾病，無縫銜接進入診療階段。如果鎮(zhèn)、村解決不了，引導群眾及時轉診上級醫(yī)院。甚至群眾還沒走到上級醫(yī)院，基層醫(yī)生已經提前把主治醫(yī)生、床位聯系好。

“公衛(wèi)促進醫(yī)療，醫(yī)療保障公衛(wèi)?！睆堈龞|告訴記者，并不是說鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現階段的主要精力在公衛(wèi)上，就一定會沖擊診療。在白河縣，公衛(wèi)做的好的衛(wèi)生院，診療水平也在前列。

由于就診人數連年攀升，冷水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院馬上就要蓋新住院樓了。

分級診療通過遠程診療實現“加速度”

在星義村，怕是再沒人比陳昌金更說得清啥是遠程診療了。這不是因為他當著村干部，比別人覺悟高、見識廣，而是因為遠程診療救了他一命。

據張正東回憶：2020年元月3日一大早，他剛剛坐到辦公室，泡茶的水還沒燒開，就見陳昌金滿臉冒著黃豆大的汗挪進來了。

“我看前頭還排著好幾個人呢，就到你這兒先坐會兒?！标惒鸷蛷堈龞|是老伙計。平時衛(wèi)生院的工作需要村上配合的地方多了去，大家都相熟。

張正東打眼一看，老陳今天不對勁。仔細一問，說是胸部壓榨性疼痛，“感覺就快活不成了”。張正東緊急安排陳昌金做心電圖。圖剛從機器里取出來，他一秒沒停，通過遠程診療系統傳給了縣醫(yī)院胸痛中心主任徐宏永。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)大多為全科醫(yī)生，有做心電圖的設備，一般也有能操作設備的醫(yī)技人員，但很少有具備心電圖診斷資質的醫(yī)生。遠程診療，解決了基層非法行醫(yī)的尷尬。目前白河縣人民醫(yī)院遠程影像診斷已達6900多例。

根據徐宏永的診斷，陳昌金為廣泛前壁心梗，需要立馬轉縣醫(yī)院進行溶栓。張正東一邊給他口服雙杭（抗血小板、抗脂）藥物，一邊準備救護車。

平時1個多小時的盤山路，張正東不到40分鐘就趕到?？h醫(yī)院胸痛中心的醫(yī)生護士已經在等候了。輸液，建立靜脈通路;給鉀，保護心肌……由于陳昌金心梗面積大，溶栓完成后，他被急轉十堰市人民醫(yī)院，進行冠脈造影后實施介入手術。

心梗最佳的搶救期是4.5個小時，陳昌金說他很幸運，一點沒耽擱?！扒皫啄晡覀兇逵幸粋€，犯病時跟我一模一樣，沒救下，咱這畢竟太偏僻。我當時心想，必死無疑了，沒想到能撿回一條命?！?/p>

如今陳昌金術后快半年，除了每天要按時服藥、不能干重活之外，其他與常人無異。記者見到他的那個下午，他先后從村委會送走了三撥“客人”，有縣法院的、縣農業(yè)農村局的，還有鎮(zhèn)政府的。

張正東關注到，2019年兩會，國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉在“部長通道”上說：分級診療制度實現之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時。

從今年疫情中的表現看，遠程診療打破了時空、地域限制，最大限度實現了優(yōu)質醫(yī)療資源共享。分級診療的核心就是資源的縱向流動，遠程診療恰逢其時，還可以有更大探索空間。

基層醫(yī)院應重視“傳染病區(qū)”

新冠肺炎疫情期間，記者先后走訪了延安、商洛、安康等地的市、縣、鎮(zhèn)多家醫(yī)院與衛(wèi)生院。所到之處，傳染病防治是一個幾乎人人都會談論到的話題。

其中，張正東與白河縣人民醫(yī)院感染病科醫(yī)生鄭賢義的一段對話，讓記者印象極為深刻。

鄭賢義是包冷水鎮(zhèn)的縣級醫(yī)療專家，也是縣醫(yī)院分管肺結核病防治的醫(yī)生。他管理的監(jiān)測系統顯示，肺結核病人每年有110人左右，逐年遞減。

國家的公共衛(wèi)生項目里，有一項是專門針對肺結核病人的救治：藥品幾乎全部免費，門診報銷60%?？紤]到有些困難群眾到縣醫(yī)院復查有額外開支，每來一趟地方政府給30塊錢的交通營養(yǎng)補助。

“一般來說，肺結核病在1000塊錢以內就能治愈。而且越早治療，病變越小，病人身體恢復得越好。”鄭賢義說，但凡事都有例外。因為不規(guī)范治療產生的耐藥結核病，成為目前傳染病防治工作面臨的一個新難題。

村民阮云（化名）現在患的，就是這個棘手的病。她今年才剛30歲出頭，掉頭發(fā)、手發(fā)麻，嘔吐咯血，幾乎完全喪失勞動能力。治療肺結核的藥物在她身上都不起作用，鄭賢義無可奈何。

“傳染病不比腫瘤，只對個體有危害。它具有社會危害性，一旦傳染開來，就是公共衛(wèi)生事件。比如這個耐藥結核病，傳染給其他人，那人幾乎也是相同癥狀?！?/p>

張正東在翻看冷水鎮(zhèn)公共衛(wèi)生大事記時發(fā)現，冷水在1974年、1979年、1989年都先后暴發(fā)過麻疹疫情，甚至有人因此喪生。但現在，麻疹、瘧疾、頭蘚病這些在農村幾乎已經絕跡。

這說明兩個問題。一方面，傳染病是可防可控的，對群眾的公共衛(wèi)生健康教育起作用;另一方面，事物在不斷變化之中，病毒也會變異，抓傳染病防治不能松懈。

經過這次疫情，鄭賢義有個愿望：突出感染病區(qū)建設。受縣城地理條件所限（山高石頭多，出門就爬坡），縣醫(yī)院的用地極其緊張。目前，傳染病科有4間病房8張床位，周邊是影像中心和婦產科。

白河縣人民醫(yī)院院長胡明朝的規(guī)劃圖是，找個遠離城市中心又交通便捷的地方，建專門的傳染病院。除開新冠肺炎疫情不說，結核病、肝病、手足口、水痘等多種傳染性疾病的治療，放在綜合醫(yī)院也已不合時宜。

“至于管理上，可以由縣醫(yī)院托管。平戰(zhàn)結合，把呼吸道、消化道系統疾病的診療挪過去。”胡明朝估算，21萬人口的縣，大約需要50個床位，“浪費也不合適”。

此前，記者在延安市第二人民醫(yī)院（市傳染病院）采訪時了解到，非典之后，各市幾乎都建起了專門的傳染病院，但經營普遍困難。2016年，延大附屬醫(yī)院對傳染病院進行托管，呼吸與結核病科診療水平在全市首屆一指。此次疫情，這所醫(yī)院發(fā)揮了關鍵作用。

眼下，各級都在探討應急體系建設，縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有建傳染病院（區(qū)）的呼吁。平戰(zhàn)結合似乎已經成為一種共識，但在哪里建、是分散還是集中、如何設定規(guī)模，等等一系列問題，還有待醫(yī)療主管部門進一步研究。畢竟，這是一個關乎所有人的大問題。