左京

縣級(jí)醫(yī)院，從未像現(xiàn)在這樣被重視。

基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展藍(lán)圖——“縣要強(qiáng)、鄉(xiāng)要活、村要穩(wěn)、上下連、信息通、模式新”，已經(jīng)給縣級(jí)醫(yī)院把調(diào)子定好：優(yōu)先發(fā)展地位。

是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。這同時(shí)意味著，作為分級(jí)診療體系的核心樞紐，縣級(jí)醫(yī)院必須有拿得出手的重點(diǎn)?？?。因?yàn)槲磥恚罕?0%的疾病都要在縣域內(nèi)得到解決。

但一方面，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)白熱化，醫(yī)學(xué)人才流失速度加快;另一方面，群眾對(duì)縣級(jí)醫(yī)院診療水平產(chǎn)生的信任危機(jī)，仍未完全化解。醫(yī)院還要面臨因人員結(jié)構(gòu)不合理，造成的經(jīng)營(yíng)負(fù)擔(dān)過重等問題?？芍^一個(gè)燒餅兩面烙，面面都在火上烤。

“每個(gè)醫(yī)院都要弄清楚，自己到底是干啥的”

送走最后一個(gè)新冠肺炎疑似病人，2020年2月底，白河縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)胡明朝宣布：全院要有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)了。此時(shí)，國(guó)務(wù)院的有關(guān)文件剛剛下發(fā)。

全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)盟群里，各家反饋來的消息都差不多：疫隋影響近兩個(gè)月的收入，大部分在保本運(yùn)營(yíng)，也有的貸款發(fā)工資。有同行向胡明朝討教，咋樣縮減開支？他思索了一下，說：“你試著關(guān)掉一兩部電梯看看。”

胡明朝打著點(diǎn)滴。疫情期間，他的痛風(fēng)病發(fā)作得更加厲害，腳幾乎不能沾地。這幾天，他只好光著腳穿拖鞋辦公，見有人進(jìn)辦公室又急忙把腳塞到桌子底下。

白河縣人民醫(yī)院有410名職工，一個(gè)月工資加績(jī)效300萬元。這意味著，醫(yī)院每月起碼得有800萬元的收入，才能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。今年2月份特殊，進(jìn)賬400萬元（平時(shí)900萬元左右）。

胡明朝一刻也不敢歇，因?yàn)樗麖囊咔橹忻翡J地捕捉到了機(jī)會(huì)——能讓這家縣級(jí)公立醫(yī)院“突圍”的機(jī)會(huì)。

白河縣有21萬人口，可長(zhǎng)期以來，很多群眾一有頭疼腦熱，就跑到僅一江之隔的十堰去看病。全縣每年醫(yī)保支出1.5個(gè)億元，分到縣人民醫(yī)院頭上，不到3000萬元。

“大部分錢都花到外邊了。十堰醫(yī)療資源雄厚，5家三甲醫(yī)院，咱安康市才3家。一個(gè)小時(shí)便到，而且是‘醫(yī)保直通車?！?/p>

十年來，在胡明朝手里，縣醫(yī)院告別了借錢過日子的窘境。但“隔壁”三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)，常常壓得他喘不過氣來。

太和醫(yī)院武當(dāng)山院區(qū)的大廣告牌——現(xiàn)代化、園林式、智慧型三級(jí)醫(yī)院，就立在白河獅子山新區(qū)的公路沿線。白河縣中醫(yī)院更是直接被十堰市人民醫(yī)院托管。

白河縣人民醫(yī)院眼科護(hù)士長(zhǎng)夏靜曾在十堰某醫(yī)院學(xué)習(xí)?！翱剖曳值眉?xì)、醫(yī)生見得多。甚至在通道上相遇，人家的醫(yī)護(hù)人員都能做到讓病人先走，先進(jìn)程度可見一斑?！?/p>

醫(yī)院每年都會(huì)選送不少于6名醫(yī)生護(hù)士去天津、北京、南京等地進(jìn)修（這其中還不包括參加國(guó)家3年規(guī)范化培訓(xùn)的新考入醫(yī)生），為的就是不斷“刺激”大家，提升診療和服務(wù)水平。

“每個(gè)醫(yī)院都要弄清楚，自己到底是干啥的。”胡明朝點(diǎn)醒自己的職工，中央每年下?lián)?00萬元經(jīng)費(fèi)，貧困地區(qū)加200萬元，為的就是讓縣級(jí)公立醫(yī)院買設(shè)備、引人才，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，擔(dān)起分級(jí)診療樞紐的任務(wù)和使命：

承擔(dān)縣內(nèi)常見病、多發(fā)病的診治任務(wù);承擔(dān)急危重癥搶救和復(fù)雜疑難病癥診治任務(wù);接受下級(jí)轉(zhuǎn)診，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防保健、防病指導(dǎo)……其中最核心的是，縣級(jí)醫(yī)院要強(qiáng)，必須得有更多能拿出手的專科！

眼科主任姜明玖十分感念，醫(yī)院給了他施展抱負(fù)的平臺(tái)，把白河縣人民醫(yī)院眼科的牌子樹了起來。

“以前眼科沒有住院部，收的病人擠在其他科住院。為了支持我們搞?？疲洪L(zhǎng)硬是把行政辦公室壓縮了一層。”姜明玖感慨，白河地理?xiàng)l件特殊，缺少平地，整個(gè)縣醫(yī)院才占地11畝，眼科卻能擁有一整層，這極其不易。

治療和護(hù)理一旦跟上，病人的治愈率大大提高，眼科名聲大振。不光是白河本地，甚至安康其他縣區(qū)、湖北等地都有患者慕名前來。2019年，眼科創(chuàng)收600萬元，成為醫(yī)院名副其實(shí)的王牌科室。

受疫情影響，群眾無法到十堰，眼科手術(shù)預(yù)約量更是暴增。復(fù)工復(fù)產(chǎn)第一天，就有10多臺(tái)手術(shù)等著姜明玖。

“群眾只要走進(jìn)縣醫(yī)院就會(huì)發(fā)現(xiàn)，我們的醫(yī)生，再也不是只會(huì)擠擠眼藥水、掛掛吊瓶。我們的五大中心，胸痛中心、孕產(chǎn)婦急救中心、新生兒急救中心都已通過國(guó)家認(rèn)證，創(chuàng)傷中心、卒中中心正在申報(bào)。急救時(shí)間用秒卡，3分鐘完成心電圖?！焙鞒f得很驕傲。

1月31日，白河縣人民醫(yī)院搶救了一位十堰市鄖西縣產(chǎn)婦。當(dāng)新生命呱呱墜地，嘹亮的啼哭聲響徹醫(yī)院大樓，很多醫(yī)生護(hù)士眼眶濕潤(rùn)，“危難時(shí)刻，我們公立醫(yī)院是頂用的”。

“讓人才飛翔，但醫(yī)院手里得緊緊拽著線”

秀屏山層林盡染的時(shí)節(jié)，27歲的醫(yī)生李清海收拾包袱，準(zhǔn)備暫別白河了。他此行的目的地，是他師父陳明的老家：江蘇省淮安市。

臨行前，陳明帶李清海爬上山頂，指著層層疊疊建在山崖上的房子說：“到了那邊，如果哪個(gè)老師不肯教，我來協(xié)調(diào)。但如果是自己不努力，那你真是沒臉回來。毫不夸張地說，你要學(xué)的手藝，將來是要救這貧困山區(qū)無數(shù)老百姓的命?！?/p>

陳明是淮安市第二人民醫(yī)院派到白河縣人民醫(yī)院的外援專家。他擅長(zhǎng)神經(jīng)介入手術(shù)，通俗地說，就是在大腦血管中取血栓、放支架。

這是一項(xiàng)在淮安市各縣級(jí)醫(yī)院已開展多年的手術(shù)。在腦梗塞病人發(fā)病急性期的黃金6小時(shí)之內(nèi)，通過及時(shí)取栓，保留其百分之八九十的大腦功能，大大降低腦梗死后肢體癱瘓甚至死亡的概率。

“為什么要讓縣級(jí)醫(yī)院掌握這些技術(shù)，因?yàn)檫@樣不耽誤群眾的病情。”在2019年6月陳明到來時(shí)，白河縣人民醫(yī)院還無法開展這一項(xiàng)業(yè)務(wù)。陳明心急如焚。

手術(shù)要用的大C臂x射線血管造影機(jī)，醫(yī)院已經(jīng)在籌措資金購買，但最主要的，是科室沒有能拿下這個(gè)手術(shù)的人。設(shè)備等一等總能買回來，業(yè)務(wù)骨干到哪兒去挖？

在給病人做氣管插管時(shí)，陳明意外發(fā)現(xiàn)了李清海。雖然他大學(xué)讀的中醫(yī)學(xué)專業(yè)，但看手上功夫，確實(shí)是做介入手術(shù)的好苗子。陳明看中李清海的，還有這孩子身上的那股子勁——決意挑戰(zhàn)急性期治療。

在正式拜師前，陳明告訴李清海一個(gè)“秘密”：搞介入手術(shù)，需要在造影機(jī)x線指引下工作，對(duì)醫(yī)生的眼睛、大腦、甲狀腺都會(huì)有損傷。時(shí)間久了，甚至對(duì)男性生殖系統(tǒng)也有一定影響。

“你要不要再考慮一下？”“我和女朋友商量過了，我們?cè)缫稽c(diǎn)要小孩?！笨粗邼睦钋搴＃惷骱苡|動(dòng)。但他患了干眼癥，只能一個(gè)勁眨眼睛。

醫(yī)生的成長(zhǎng)不容易。為了讓李清海有機(jī)會(huì)大量實(shí)操，陳明向醫(yī)院建議：送他到淮安去學(xué)習(xí)。院長(zhǎng)胡明朝拍板：是人才，得讓他的翅膀不斷充血，這樣才有可能展翅飛翔。

距離白河1000公里之外，淮安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的專家們，都很喜歡這個(gè)好學(xué)的年輕人。一有手術(shù)，就請(qǐng)他當(dāng)助手。剛開始不熟練，股動(dòng)脈穿刺一次不成功，所有人在旁邊給他打氣，繼續(xù)做、一定行。

白天上4臺(tái)手術(shù)，晚上快累癱了，李清海仍然咬著牙，在宿舍里偷偷練習(xí)。他把靜脈輸液管擺成人腦血管的樣子，一遍一遍用細(xì)導(dǎo)絲模擬，直到完全走通所有的路徑。

“老師們告訴我，人腦是一個(gè)非常精密的結(jié)構(gòu)，盡量保存其良好的神經(jīng)功能，這是對(duì)生命的尊重。所以他們哪怕從凌晨l點(diǎn)堅(jiān)持到4點(diǎn)，也要嘗試走通極其難走的血管路徑，一次性解決患者的病痛，不開顱?！?/p>

陳明無時(shí)無刻不在關(guān)注著徒弟李清海的動(dòng)向，他對(duì)帶出一個(gè)未來縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科帶頭人很有信心。一年的援助期即將結(jié)束，他瞅著空，就向院領(lǐng)導(dǎo)“進(jìn)言”：等李清海學(xué)成歸來，一定要想辦法把他用好、留住。

對(duì)縣級(jí)醫(yī)院來說，專業(yè)技術(shù)人才缺乏已經(jīng)成為一道難解的題。以白河縣人民醫(yī)院為例，每年國(guó)家都會(huì)分派10名本科生。醫(yī)院花費(fèi)大量的顯性成本和隱形成本著力培養(yǎng)，用待遇、感情、環(huán)境留人，但仍舊流失嚴(yán)重。

“醫(yī)院高級(jí)職稱的科室主任，年薪拿到20萬元以上，比我拿得高?？膳c上級(jí)醫(yī)院或者好的私立醫(yī)院相比，我們的待遇還是低?！焙鞒f，很多業(yè)務(wù)骨干感覺到，自己創(chuàng)造的價(jià)值與獲得的報(bào)酬不平等。但公立醫(yī)院的分配機(jī)制，又不可能給他另設(shè)一個(gè)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

無奈之下，醫(yī)院只好與外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)護(hù)人員簽訂協(xié)議。但仍舊有人敢扯斷“這根線”。前兩年，有個(gè)湖北籍姑娘，賠了20萬元，離開了。

陳明卻認(rèn)為，真正的人才，更看重的是一個(gè)能展示自己醫(yī)術(shù)的競(jìng)技舞臺(tái)。他從李清海身上，看到了這一點(diǎn)。

“醫(yī)院得著眼把大盤子做好，手心手背都是肉”

很難看出來，還有不到100天，白河縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、白河當(dāng)?shù)刂睦现嗅t(yī)姜輝聰就要退休了。

他坐在中醫(yī)診室里，頭發(fā)梳得紋絲不亂，氣定神閑。哪怕每天早上來看病的人排出幾十米開外，直排到口腔科門口，他臉上永遠(yuǎn)都是掛著笑，不急不躁?！昂芏嗖∪硕际前胍冠s山路來的，能找到咱，就一定要對(duì)得起群眾這份信任。不看完最后一個(gè)，這一天都不算結(jié)束?！?/p>

群眾離不開姜輝聰，姜輝聰也放不下他的病人。同是醫(yī)生的孫女常開他的玩笑：“您是退二線，上一線。”但這在縣級(jí)醫(yī)院并不多見。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如今，在縣級(jí)醫(yī)院存在一個(gè)普遍現(xiàn)象：業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任院領(lǐng)導(dǎo)后，一般轉(zhuǎn)管理崗，就不再出門診看病了。反倒是三級(jí)醫(yī)院，常有干業(yè)務(wù)出身的院領(lǐng)導(dǎo)每周給自己安排接診日，有的每年還做一定量的手術(shù)。

“很多院領(lǐng)導(dǎo)都是專家，放棄業(yè)務(wù)，對(duì)自身、對(duì)病人都是一種損失。三甲醫(yī)院的院長(zhǎng)為什么要出診？因?yàn)樗挥薪佑|大量的病人，和醫(yī)護(hù)人員親密合作，才能知道醫(yī)院的管理到底存在哪些問題。這是相輔相成的?！蹦晨h級(jí)醫(yī)院一位不愿透漏姓名的醫(yī)生告訴記者。

如果說院領(lǐng)導(dǎo)每個(gè)人都有自己分管的事務(wù)，無暇顧及原本的業(yè)務(wù)，存在客觀因素，那在少數(shù)職工中產(chǎn)生的“重行政、輕業(yè)務(wù)”的思想，只能用各醫(yī)院長(zhǎng)期延續(xù)下來的薪酬管理機(jī)制來解釋了。

楊財(cái)云是白河縣人民醫(yī)院ICU護(hù)士，她每月有半個(gè)月在夜班堅(jiān)守。由于護(hù)理的全是重癥患者，吸痰、倒尿袋、清理大便，是她們最平常不過的工作。如果遇到有的患者痰多，操作稍有不慎，痰液就會(huì)噴護(hù)士一臉。

“我一直不敢讓我媽知道自己在醫(yī)院干活時(shí)的模樣，她覺得她的寶貝女兒是天使。但這次疫情，她從電視上看到援助武漢的護(hù)士背氧氣罐，已經(jīng)偷偷哭了好幾日鼻子?！?/p>

楊財(cái)云說，不要驚詫于援助武漢時(shí)，全國(guó)的ICU護(hù)士為何會(huì)表現(xiàn)得那么專業(yè)、敬業(yè)。因?yàn)槿ノ錆h的人做的事，就是她們平時(shí)做的事。

護(hù)理工作勞動(dòng)強(qiáng)度大，護(hù)士有時(shí)候連上廁所都要掐秒。但即使像楊財(cái)云這樣有編制的護(hù)士，收入和一些行政崗拿平均工資的正式職工比，相差也不多。而醫(yī)院因業(yè)務(wù)發(fā)展需要，大量招聘護(hù)士，這些臨聘人員的收入又比本科室在編護(hù)士低1500元左右。

“干輕松的活，拿的都差不多，誰還愿意去干臟活、累活。這就是縣一級(jí)醫(yī)院有職工產(chǎn)生‘貧困戶思想的原因。”

胡明朝在竭力改變這種現(xiàn)象。作為管理者，他要研究出符合本院實(shí)際的績(jī)效考核與分配方案，既要把錢分到最能干的人手里，還要統(tǒng)籌做好醫(yī)院的“大盤子”。對(duì)于他來說，十個(gè)指頭不一般長(zhǎng)，但手心手背都是肉。

“沒有哪個(gè)崗位不考核，包括開救護(hù)車的。100公里耗油上線是12升，這是我計(jì)算過的。你非要開小差，那對(duì)不起，咱有制度。再比如同樣是收票，開一張6分錢，每個(gè)月算工資就數(shù)票票，最高的和最低的人收入相差10倍?！?/p>

從管理角度看，考核并不是要處罰誰，而是要鞭打慢牛，讓整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)更有效、大家的飯碗更滿。而無論是醫(yī)護(hù)人員還是醫(yī)院行政后勤人員，只要是在自己的崗位上勤勉盡職，都應(yīng)該拿到與貢獻(xiàn)值相當(dāng)?shù)男匠辍?/p>

至于行政后勤與專技人員到底達(dá)到一個(gè)什么樣的比例才更科學(xué)、更精簡(jiǎn)高效，這值得在全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院聯(lián)盟群里好好討論討論。