李龐，王躍軍， 高一菁

（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院 心臟/血管外科，廣東廣州 510220）

血栓栓塞是人工血管動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous graft，AVG）喪失功能的主要原因，AVG的血栓量大，管壁無內(nèi)皮覆蓋容易形成血栓，并且多合并有通路內(nèi)的狹窄，傳統(tǒng)治療方式需要較大劑量溶栓藥物和較長的治療時(shí)間。近年來隨著腔內(nèi)器械的發(fā)展，已逐漸傾向于將傳統(tǒng)的溶栓依賴向腔內(nèi)血栓清除手術(shù)發(fā)展，已有多種用于動(dòng)靜脈通路的腔內(nèi)器械腔內(nèi)血栓減容[1]，可大大減少溶栓藥物的使用，縮短治療時(shí)間，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，但目前仍沒有公認(rèn)最佳的方法，筆者嘗試將已廣泛應(yīng)用于動(dòng)脈血栓的Rotarex?S系統(tǒng)引入AVG血栓的治療，現(xiàn)將病例資料結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者1 女性，63歲。因“左前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺部分置換術(shù)后3個(gè)月，局部皮膚破潰流液1周。”入院。4年前在外院行左上肢人工血管動(dòng)靜脈瘺手術(shù)，3個(gè)月前因“左上肢人工血管動(dòng)靜脈瘺穿刺點(diǎn)出血”在我院行左前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺部分置換術(shù)，本次因置換段人工血管吻合口局部破潰流液入院，考慮為吻合口下方血腫并感染，入院后行左前臂感染灶切除+人工血管取出+AVG（Gore Acuseal）重建，左前臂創(chuàng)面內(nèi)留置負(fù)壓引流管，加壓包扎，術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)AVG震顫消失。術(shù)后14 d傷口拆線后在局麻下行經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)+吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)中先于肱動(dòng)脈置管造影見人工血管全程未顯影，管腔內(nèi)充滿血栓（圖1A-B），予6 mm×40 mm球囊擴(kuò)張靜脈吻合口及流出道（圖1C）后，Rotarex?S系統(tǒng)分段旋切人工血管內(nèi)血栓（圖1D-F），6 mm×40 mm球囊擴(kuò)張動(dòng)脈吻合口（圖1G），術(shù)后即時(shí)造影人工血管內(nèi)無血栓殘留，吻合口無明顯狹窄（圖1H），但AVG流速較慢，震顫較弱，考慮流出道靜脈血栓逃逸，予人工血管置留置針5 萬U/h 泵入尿激酶，總量10萬U后，震顫明顯增強(qiáng)。術(shù)后第3天恢復(fù)人工血管血透，隨訪6個(gè)月無血栓事件發(fā)生。

圖1 患者1 術(shù)中影像

患者2 女，82歲。因“維持性血液透析3年余，人工血管震顫消失1 d?！比朐骸３暿救斯ぱ軆?nèi)全程血栓栓塞，靜脈吻合口中重度狹窄。入院后超聲引導(dǎo)下自人工血管（Gore Acuseal）穿刺動(dòng)脈吻合口置留置針泵入尿激酶約5 min后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)附近腫脹、疼痛，立即予拔針，改行經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)+吻合口球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)中先于肱動(dòng)脈置管造影見人工血管全程未顯影，管腔內(nèi)充滿血栓（圖2A-B），予6 mm×40 mm球囊擴(kuò)張靜脈吻合口（圖2C）后，Rotarex?S系統(tǒng)旋切人工血管內(nèi)血栓（圖2D-E），6 mm×40 mm球囊擴(kuò)張動(dòng)脈吻合口（圖2F），術(shù)后即時(shí)造影人工血管內(nèi)無血栓殘留，動(dòng)脈吻合口無明顯狹窄，靜脈吻合口及其遠(yuǎn)側(cè)約3 cm流出道殘留30%狹窄，少量血栓殘留（圖2G），震顫較弱，予人工血管動(dòng)脈吻合口遠(yuǎn)側(cè)3 cm處置留置針5萬U/h泵入尿激酶，總量10萬U后，震顫明顯增強(qiáng)，術(shù)后第2天恢復(fù)人工血管血透，隨訪6個(gè)月無血栓事件發(fā)生。

圖2 患者2 術(shù)中影像

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

血栓形成是AVG喪失功能的主要原因。血栓形成至血栓清除的時(shí)間是血透通路通暢性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1]，為了避免放置臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管，通常爭(zhēng)取在下一次透析之前盡快處理[2]。

AVG的血栓通常填滿整個(gè)人工血管管腔，血栓量大，處理難度相對(duì)較大[1]。文獻(xiàn)[3]報(bào)道AVG急性血栓形成的原因80%與靜脈流出道狹窄有關(guān)，5%與動(dòng)脈吻合口狹窄有關(guān)。大多數(shù)情況下通路的狹窄是導(dǎo)致血栓的觸發(fā)因素，因此解除狹窄是必不可少的，成功的腔內(nèi)治療有助于延長術(shù)后的無干預(yù)期[1]；藥物涂層球囊、切割球囊及覆膜支架可以改善遠(yuǎn)期通暢率[4-7]。

目前對(duì)于AVG血栓的尚無公認(rèn)最佳治療方法。Ghaffarian等[3]報(bào)道開放性手術(shù)切除血栓治療AVG血栓手術(shù)成功率63%，1年初次通暢率僅為9%，1年后的二次通暢率31%。而腔內(nèi)治療動(dòng)靜脈通路血栓形成不僅有效且安全，還具有較高的手術(shù)成功率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[8]。Chan等[9]系統(tǒng)性回顧了Angiojet應(yīng)用于動(dòng)靜脈通路血栓的平均技術(shù)和臨床成功率分別為89.1%和86.7%，調(diào)整后的1、3、6和12個(gè)月的平均初次通暢率分別為64.6%，43.8%、42.5%和30.5%；調(diào)整后的3、6和12個(gè)月的平均通暢率分別為76.5%、75.1%和74.5%，輔助初級(jí)通暢率分別為61.9%、47.3%和35.3%。Marcelin等[10]應(yīng)用Indigo機(jī)械血栓切除系統(tǒng)（Penumbra，Inc）的技術(shù)成功率為97.1%；臨床成功率為91.4%；6個(gè)月的初次通暢，初次輔助通暢和二次通暢分別為71.0%、80.0%和88.5%。近年來經(jīng)皮腔內(nèi)技術(shù)已逐漸取代開放式手術(shù)[5]。

Rotarex?S系統(tǒng)（Straub Medical AG,Wangs,Switzerland）是一種純機(jī)械的血管內(nèi)血栓切除術(shù)設(shè)備，該系統(tǒng)由外部驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)組成，該系統(tǒng)通過電磁離合器連接到Rotarex?S導(dǎo)管。在導(dǎo)管內(nèi)部，螺旋線將旋轉(zhuǎn)從驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)傳遞到導(dǎo)管頭，該導(dǎo)管頭可以以高達(dá)60 000 r/min的速度旋轉(zhuǎn)，形成強(qiáng)大的渦流，先將血栓打碎，隨后碎片通過導(dǎo)管頭中的側(cè)縫被吸出，內(nèi)螺旋線遵循阿基米德原理運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生強(qiáng)大的吸力，最后將破碎的血栓運(yùn)輸?shù)酵獠渴占校槲始s為0.75 mL/s，通常6 F的Rotarex?S系統(tǒng)可安全用于直徑≥3 mm至5 mm的管腔[11]，本文2例患者人工血管（Gore Acuseal）標(biāo)準(zhǔn)管腔內(nèi)徑為6 mm，考慮到吻合口及管腔內(nèi)可能存在狹窄，選用6 F型號(hào)導(dǎo)管。

Rotarex?S系統(tǒng)目前已經(jīng)被證實(shí)在髂及股腘動(dòng)脈以及股腘動(dòng)脈旁路、腸系膜動(dòng)脈的急慢性缺血以及下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄處理中均有良好的效果，該技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是安全、快速、有效地去除大塊血栓[11-15]。一項(xiàng)針對(duì)下肢動(dòng)脈血栓閉塞后（亞）急性肢體缺血的不同干預(yù)方法對(duì)比研究[16]提示，與Rotarex?S相比藥物溶栓治療的平均住院時(shí)間和大出血率顯著增加，認(rèn)為Rotarex?S 機(jī)械血栓切除術(shù)是溶栓治療的一種安全有效的替代方法，可以減少大出血率，縮短住院時(shí)間和降低治療成本。

本文中患者1為人工血管置換術(shù)后血栓形成，術(shù)中由于原人工血管粘連緊密，剝離面廣、出血多，選擇待傷口消腫愈合后二期處理血栓，至本次手術(shù)前，血栓形成時(shí)間已有2周，預(yù)計(jì)藥物溶栓效果不佳；患者2超聲引導(dǎo)下穿刺置管溶栓后患肢腫脹疼痛、后局部出現(xiàn)瘀斑，考慮可能為穿刺動(dòng)脈吻合口的過程中穿刺針穿透動(dòng)脈側(cè)后壁所致局部血腫，繼續(xù)應(yīng)用溶栓藥物可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在處理時(shí)需考慮：（1）盡量減少甚至避免應(yīng)用溶栓藥物，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）減少對(duì)吻合口的影響，筆者選擇了純機(jī)械的血管內(nèi)血栓切除術(shù)設(shè)備。

患者1因人工血管角度的問題做3個(gè)穿刺點(diǎn)接力切除血栓；患者2取1處穿刺點(diǎn)通過“轉(zhuǎn)鞘”技術(shù)處理了動(dòng)靜脈兩側(cè)血栓。2例患者均存在不同程度的動(dòng)靜脈吻合口狹窄，予球囊擴(kuò)張解除狹窄，穿刺點(diǎn)均予荷包縫合[17]。本組2例病例手術(shù)均獲得成功，人工血管內(nèi)血栓清除徹底，術(shù)后即時(shí)造影流出道有極少量血栓逃逸導(dǎo)致整個(gè)通路流速減慢，但整個(gè)通路血栓減容效果明顯，血流恢復(fù)，術(shù)后僅需小劑量尿激酶后（10萬U）即可恢復(fù)正常流速流量，而出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

Rotarex?S系統(tǒng)清除動(dòng)脈血栓的主要并發(fā)癥包括遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞（5.5%）、血管穿孔（2.3%）[18]。在處理AVG血栓時(shí)Rotarex處理動(dòng)脈側(cè)血栓時(shí)為逆血流方向，旋切導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓吸引，操作遵循“進(jìn)二退一”的原則，發(fā)生動(dòng)脈血栓向遠(yuǎn)端動(dòng)脈脫落的幾率極小。而靜脈流出道血栓逃逸，我們認(rèn)為可能與靜脈側(cè)血栓清除后的壓力差導(dǎo)致動(dòng)脈側(cè)血栓脫落及動(dòng)脈側(cè)壓力的推擠有關(guān)。血栓脫落至遠(yuǎn)端在其他腔內(nèi)血栓清除系統(tǒng)也有發(fā)生，可通過藥物溶栓、切開取栓或抽吸解決[8]。

血管穿孔或夾層的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于導(dǎo)絲的安全腔內(nèi)位置，通常鈣化動(dòng)脈穿孔的風(fēng)險(xiǎn)很高，鈣化斑塊易被負(fù)壓吸引并纏結(jié)在螺旋的入口處，旋轉(zhuǎn)的螺旋可能會(huì)在動(dòng)脈壁上施加強(qiáng)大的拉力，從而導(dǎo)致穿孔[18]。由于人工血管腔形態(tài)較固定，而且導(dǎo)絲頭通常超過工作段10 cm左右，旋切時(shí)盡量保持直線操作，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，旋轉(zhuǎn)的導(dǎo)管頭全程幾乎不與人工血管壁接觸，可避免對(duì)血管壁的損傷。Dyer等[19]認(rèn)為血透通路血栓的處理應(yīng)先清除血栓再處理狹窄，但我們選擇先解決靜脈吻合口狹窄，開通靜脈流出道，靜脈血反流后充滿人工血管管腔，再處理AVG靜脈側(cè)血栓，避免導(dǎo)管旋切時(shí)的真空負(fù)壓牽拉吻合口及管腔，導(dǎo)致導(dǎo)管頭部刀片損傷血管壁及吻合口。隨后再處理動(dòng)脈側(cè)吻合口狹窄及血栓。

本文2例患者手術(shù)時(shí)間分別為100、70 min，術(shù)后短期內(nèi)均成功恢復(fù)AVG血透，避免了臨時(shí)性中心靜脈置管，減少了患者的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有學(xué)者[20]認(rèn)為該手術(shù)操作時(shí)間短、效果確切，甚至可作為日間手術(shù)來完成。

隨訪結(jié)果：本文2 例患者手術(shù)成功率及臨床成功率100%，術(shù)后6個(gè)月均無血栓時(shí)間發(fā)生，初次通暢率100%，患者1在術(shù)后8個(gè)月再次因動(dòng)脈吻合口、靜脈流出道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致血栓形成，高壓球囊擴(kuò)張后流出道狹窄難以解除，改行對(duì)側(cè)上肢AVG新建，目前隨訪3個(gè)月新建AVG通暢；患者2于術(shù)后7個(gè)月再次因流量下降行靜脈吻合口狹窄球囊擴(kuò)張，術(shù)后隨訪5個(gè)月無血栓事件。臨床成功率和干預(yù)后輔助的通暢率均達(dá)到了《KDOQI 2006年血管通路臨床實(shí)踐指南》更新目標(biāo)的術(shù)后臨床成功率＞85%和3個(gè)月初級(jí)通暢率達(dá)到40%。

Rotarex?S經(jīng)皮血栓切除系統(tǒng)治療AVG血栓快速、高效、安全，可應(yīng)用于AVG內(nèi)急性、亞急性血栓，溶栓及吻合口損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者；而在處理AVG急性血栓時(shí)其減容效果不劣于其他血栓減容設(shè)備。但其缺點(diǎn)為費(fèi)用較高；今后尚還需大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其優(yōu)勢(shì)。