彭 彬 王春菊 聶亞玲

1.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404500；2.重慶市云陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404500

伴有一定出血量的嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的休克，在臨床上被稱為創(chuàng)傷失血性休克。創(chuàng)傷失血性休克患者血漿或全血大量流失，損傷部位水腫、滲出等，從而導(dǎo)致患者的循環(huán)血量減少，受到損傷部位的組織被機(jī)體自身分解甚至壞死等，釋放出蛋白分解產(chǎn)物，對(duì)血管產(chǎn)生抑制作用，使血管收縮和管壁的通透性增加，進(jìn)一步使循環(huán)血量減少，機(jī)體缺血嚴(yán)重[1]。如果患者不能得到及時(shí)的治療，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡。在創(chuàng)傷失血性休克的治療中關(guān)鍵的是液體復(fù)蘇，傳統(tǒng)充分液體復(fù)蘇會(huì)使機(jī)體內(nèi)環(huán)境惡化，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率增加，而限制性液體復(fù)蘇能夠維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。本研究主要探討創(chuàng)傷失血性休克限制性液體復(fù)蘇及充分液體復(fù)蘇的臨床療效及對(duì)氧代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年6月于我院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的創(chuàng)傷失血性休克患者90例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因創(chuàng)傷失血性休克進(jìn)行治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》中的相關(guān)內(nèi)容[2]；（2）患者家屬同意本研究提供的治療方案，治療依從性良好，所獲得數(shù)據(jù)完整；（3）年齡18～60歲（以患者身份證號(hào)碼為準(zhǔn)）；（4）創(chuàng)傷發(fā)生后2h內(nèi)送至醫(yī)院搶救；（5）患者入院時(shí)休克指數(shù)（脈率/收縮壓）高于1，創(chuàng)傷指數(shù)（TS）在10分及以上，損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）在16分及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體重要臟器合并嚴(yán)重疾病，如免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病以及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等；（2）對(duì)研究中所使用藥物或器材具有疑似或確定的過(guò)敏現(xiàn)象；（3）處于妊娠期或哺乳期的女性；（4）長(zhǎng)期使用抗凝藥物等可能對(duì)研究結(jié)果構(gòu)成影響的藥物。研究組45例，男30例，女15例；年齡22～45歲，平均（28.6±2.0）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故損傷20例、墜落傷11例、擠壓傷10例、銳器傷2例、其他損傷2例；多發(fā)傷40例（占88.89%），肝脾破裂傷30例，胸部損傷20例，四肢、骨盆骨折22例，泌尿系統(tǒng)損傷15例，顱腦損傷10例；休克程度：輕度休克8例，中度休克19例，重度休克18例。對(duì)照組患者45例，男31例，女14例；年齡24～50歲，平均（29.5±2.2）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故損傷21例、墜落傷10例、擠壓傷8例、銳器傷3例、其他損傷3例；多發(fā)傷41例（占91.11%），肝脾破裂傷31例，胸部損傷21例，四肢、骨盆骨折20例，泌尿系統(tǒng)損傷14例，顱腦損傷11例；休克程度：輕度休克9例，中度休克18例，重度休克18例。兩組患者在性別、年齡、休克程度、損傷原因等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有患者簽訂知情同意書(shū)，患者的所有資料均用于科學(xué)研究，絕不泄露給患者造成任何影響。

1.2 方法

全部患者入院后，依據(jù)國(guó)際創(chuàng)傷急救原則保持呼吸道通暢，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的支持（ABC）原則[3]進(jìn)行處理，首先對(duì)傷情進(jìn)行快速的評(píng)估。然后對(duì)呼吸道進(jìn)行清理，使患者保持呼吸通暢，完成氣管插管或機(jī)械輔助通氣，對(duì)心電、血壓以及血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。之后，對(duì)患者建立兩條以上的靜脈通道或者中心靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇。

對(duì)照組患者給予充分液體復(fù)蘇，采用快速、早期、足量補(bǔ)液的原則，快速靜脈輸注羥乙基淀粉（北大醫(yī)藥股份有限公司，H20064368，250mL：羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液）與乳酸鹽林格溶液（昆明南疆制藥有限公司，H53020739，500mL/瓶），羥乙基淀粉與乳酸鹽林格溶液的比例控制在2∶1至3∶1左右，輸入速度控制在10～15mL/（kg·h），復(fù)壓目標(biāo)為收縮壓維持在100mm Hg以上，平均動(dòng)脈壓維持在80～90mm Hg，之后視患者情況降低輸液速度，維持平均動(dòng)脈壓水平。

研究組患者給予限制性液體復(fù)蘇，快速補(bǔ)液，藥物使用同對(duì)照組，當(dāng)患者的收縮壓升高至80mm Hg之前，輸液速度為20mL/（kg·h），當(dāng)患者的收縮壓升高至80mm Hg之后，輸液速度開(kāi)始降低，限制輸入液體的量。使患者的平均動(dòng)脈壓維持在50～60mm Hg，最后對(duì)患者的相關(guān)檢查進(jìn)行完善，明確診斷，運(yùn)送到相關(guān)科室進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組基本療效以及氧代謝指標(biāo)?；警熜Оㄝ斠毫颗c凝血酶原時(shí)間（PT）。氧代謝指標(biāo)包括氧供（HDO2）、氧耗（HVO2）和氧攝取率（HO2ER）。治療2h后抽取患者的肘部靜脈血5mL，使用法國(guó)STAGAO公司的STA-Compact全自動(dòng)凝血儀以及配套試劑對(duì)PT進(jìn)行測(cè)定。治療2h后使用美國(guó)ISS公司的MetaOXTM組織代謝監(jiān)測(cè)儀，對(duì)氧代謝指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

比較兩組在不同時(shí)間段的病死率情況。

比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生率情況。主要包括急性腎功能衰竭（ARF）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本療效和氧代謝比較

研究組患者的輸液量、PT、HDO2顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），研究組患者的HO2ER顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者HVO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本療效和氧代謝比較

表2 兩組患者病死率比較[n（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者病死率比較

研究組患者1～2h和總病死率顯著低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.920，6.156，均P＜0.05），其余時(shí)間段病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.179，0.137，P＞ 0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%，顯著低于對(duì)照組患者的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.409，P＜ 0.05）。見(jiàn)表 3。

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，由于患者體液大量丟失機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂遭受破壞可引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，患者死亡率較高[4]。依據(jù)創(chuàng)傷資料統(tǒng)計(jì)報(bào)道，全球每年的創(chuàng)傷患者中約有20%的患者由于沒(méi)有得到及時(shí)合理的救治措施導(dǎo)致死亡[5]。因此及時(shí)合理的急救措施對(duì)于患者生命的搶救以及死亡率的降低具有積極的意義。傳統(tǒng)常規(guī)的臨床治療方法認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者應(yīng)該進(jìn)行早期足量補(bǔ)液，患者的補(bǔ)液量約是失液量的2～3倍，在較短的時(shí)間內(nèi)完成整個(gè)補(bǔ)液過(guò)程[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐表明，創(chuàng)傷失血性休克患者在其出血未得到有效的控制前，對(duì)患者進(jìn)行早期足量的液體補(bǔ)充，使組織保持充分的灌注狀態(tài)，預(yù)防患者休克狀態(tài)的加重以及并發(fā)癥的發(fā)生，該種方法可能會(huì)導(dǎo)致失液量的增加以及死亡率提高[7]。足量的液體補(bǔ)充會(huì)導(dǎo)致血壓增高，失血嚴(yán)重，一邊補(bǔ)充液體一邊血液丟失，最后使患者的血液濃度降低，凝血時(shí)間受到影響，加速死亡[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者的PT時(shí)間顯著高于研究組患者，充分證明了患者的凝血時(shí)間受到了影響。因此，目前對(duì)于充分液體復(fù)蘇產(chǎn)生很大爭(zhēng)議，很多研究者提出限制性液體復(fù)蘇這一概念。

限制性液體復(fù)蘇在創(chuàng)傷失血性休克患者中早期不采用足量補(bǔ)液的方式，從而有效的避免足量的液體對(duì)患者的損害作用，并維持組織一定量的灌注壓，有利于組織自身的生理功能的恢復(fù)[9-12]。有研究報(bào)道，在出血量較大的條件下，用一半的失血量的代用品搶救失血性休克的動(dòng)物，24h的死亡率顯著降低[13]。本研究中比較兩組患者病死率發(fā)現(xiàn)，研究組患者的總病死率顯著低于對(duì)照組患者，與以往報(bào)道相一致，說(shuō)明限制性液體復(fù)蘇對(duì)降低患者死亡率提高存活率具有積極的意義。限制性液體復(fù)蘇維持患者的血壓穩(wěn)定，使組織既能得到有效的灌注量又能促進(jìn)其代償功能的發(fā)揮，有效的避免的各種并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組患者總并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，說(shuō)明限制性液體復(fù)蘇相對(duì)于充分液體復(fù)蘇，能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。創(chuàng)傷失血性休克患者由于體液的損失，機(jī)體處于缺氧的狀態(tài)，患者各器官會(huì)由于缺氧發(fā)生相應(yīng)的損害。因此恢復(fù)器官的灌流，提供足夠的氧以避免患者器官發(fā)生進(jìn)一步損害[15]。本研究結(jié)果提示，限制性液體復(fù)蘇補(bǔ)充的液體量少，提供的氧量相對(duì)較少，但研究組的攝取氧的能力高于對(duì)照組，表明限制性液體復(fù)蘇對(duì)于機(jī)體器官的保護(hù)具有重要的作用。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者具有較好的臨床療效，患者攝取氧的能力強(qiáng)，有利于機(jī)體器官的保護(hù)。對(duì)休克救治措施的改進(jìn)需要進(jìn)一步加以探索和研究，從而提高救治效果。