傅 英 陳鳳平

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院，福建福州 350025

譫妄是重癥患者較常出現(xiàn)的意識障礙，患者短期內(nèi)可以出現(xiàn)認知能力和注意力的改變。ICU患者的譫妄經(jīng)常表現(xiàn)為定向力障礙、意識形態(tài)改變、注意力不集中、思維混亂、躁悶不安、晝夜不分及恐懼等一系列癥狀[1]。在重癥患者中譫妄的發(fā)生率約為35%～80%，在機械通氣患者中的發(fā)生率可高達80%[1-2]。譫妄可增加病死率，延長住院時間和機械通氣時間，導致醫(yī)療花費增加，并且可引起患者遠期認知功能出現(xiàn)異常、生活質(zhì)量下降[3-4]。長期以來，由于譫妄未得到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視，導致了譫妄高比例、長時間的漏診。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)：阻礙ICU護士譫妄評估的主要影響因素是沒有完全掌握正確的譫妄評估方法[5]。早期運用有效的譫妄評估工具對患者進行評估有助于譫妄的早期預防和治療，本文對譫妄的評估工具進行綜述，以期為研究者更好的選擇譫妄的評估方法，提高譫妄檢出率，更好地治療和護理譫妄患者提供依據(jù)。

1 譫妄的臨床分類和預后

目前，譫妄分為活動減少型、活動增加型和混合型3種亞型[1]?；顒訙p少型主要表現(xiàn)為神情淡漠、昏睡、退縮、情感匱乏、反應不靈敏等癥狀；活動增多型有情緒亢進、激動、反應靈敏、坐立不安，情緒不穩(wěn)定或出現(xiàn)攻擊行為等表現(xiàn)；混合型譫妄同時或相繼出現(xiàn)活動增多型和活動減少型的一些特征。其中，活動減少型譫妄因為無特殊的表現(xiàn)活動，容易被醫(yī)護人員們忽視，從而導致其預后不良[6]?；顒釉黾有妥d妄患者意外拔管及再插管、墜床的風險增加，活動減少型譫妄也相應增加了發(fā)生墜積性肺炎、壓力性損傷的概率[7]。臨床上譫妄也可分為如下2種類型[8]，（1）鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄：患者在使用完鎮(zhèn)靜藥物12h之內(nèi)，由譫妄陽性轉(zhuǎn)變?yōu)樽d妄陰性類型；（2）持續(xù)性譫妄：鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄之外的譫妄類型。國內(nèi)學者孫建華發(fā)現(xiàn)，重癥患者的譫妄的譫妄發(fā)生率約為17.1%，其中活動減少型譫妄的發(fā)生概率可以高達50%[9]。國外學者Jachson等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，譫妄不僅會使出院患者的認知能力下降，甚至還會導致患者出現(xiàn)精神障礙，兩者長時間不間斷的作用于患者，使患者的生活質(zhì)量下降。

2 譫妄發(fā)生的影響因素

2.1 內(nèi)環(huán)境紊亂、缺氧、感染

有研究發(fā)現(xiàn)缺氧會導致ICU譫妄的發(fā)生率升高，并且還可能使譫妄的持續(xù)時間延長[11]。孫丹丹等[12]也發(fā)現(xiàn)，缺氧時間每減少1d，譫妄持續(xù)時間可以縮短0.758倍。然而在對多發(fā)性創(chuàng)傷患者的研究中，Guillamondergui等[13]發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)能夠證實缺氧與譫妄持續(xù)時間存在某些聯(lián)系。Zaal等[14]的Meta分析顯示：代謝性酸中毒會導致患者發(fā)生譫妄的危險增加，并且內(nèi)環(huán)境紊亂也是誘導譫妄發(fā)生的危險因素之一。感染也是譫妄發(fā)生的危險因素：當患者機體發(fā)生感染時，諸如白介素21、白介素26、干擾素炎性細胞因子分泌增多從而致使患者的血-腦脊液屏障的通透性增加，進而改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能；同時，感染會導致腎上腺素等興奮性遞質(zhì)增多，增加腦耗氧量，并最終導致譫妄的發(fā)生[15]。

2.2 年齡

研究表明年齡每增長一歲，譫妄風險率升高1.117倍?？赡艿脑蚴抢夏昶诨颊吣X組織開始退化，神經(jīng)細胞凋亡增多，乙酰膽堿、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素等中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量減少[6]。另外老年期的生理特征表現(xiàn)為腦血流量減少、葡萄糖代謝能力下降、對缺氧更加敏感等，因此譫妄在老年患者人群中比較容易出現(xiàn)[1]。近年來，譫妄患者中年齡≥65歲的人群在臨床上常歸類為相對特殊的譫妄人群，被稱為“老年譫妄”[16]。

2.3 機械通氣時間

機械通氣時間對譫妄的影響是由多重因素共同作用產(chǎn)生的，相關(guān)影響因素主要包括麻醉管理、術(shù)后并發(fā)癥、脫機標準等方面[17]。低氧血癥會增加機械通氣時間，提高術(shù)后發(fā)生譫妄的風險。根據(jù)相關(guān)研究得知，每增加1h的機械通氣時間，就會將譫妄的風險提高到20%[18]。根據(jù)Leite等[19]的研究結(jié)果：ICU譫妄在機械通氣患者中的發(fā)生概率可高達80%。機械通氣患者譫妄發(fā)生率高，危害大，有報道發(fā)生率高達80%[20]。就國內(nèi)而言，多項研究結(jié)果顯示機械通氣時長以及疾病的嚴重程度是誘導譫妄發(fā)生的重要因素[6-7,15]。

2.4 心血管手術(shù)及骨科手術(shù)

在臨床上，心臟外科術(shù)后譫妄比較常見，發(fā)生率可達50%～67%[21]。手術(shù)患者產(chǎn)生譫妄的危險因素主要是患者在手術(shù)期間處于較長時間的昏迷狀態(tài)，尤其是心外科手術(shù)患者在手術(shù)中經(jīng)歷體外循環(huán)而導致一定程度上的缺氧和術(shù)中及術(shù)后應用的鎮(zhèn)靜藥物劑量較大。除此之外，心外術(shù)后患者機械通氣時間的延長，合并重要臟器功能障礙也可能發(fā)生，因此對于心外術(shù)后患者而言，發(fā)生譫妄的過程可能會持續(xù)較長時間[22]。據(jù)相關(guān)文獻[23]報道，骨科患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率可達到50%或以上，這是與骨科手術(shù)患者大多數(shù)為高齡、手術(shù)時間比較長、術(shù)后長期制動等因素相關(guān)[24]。

3 目前常用的譫妄風險評估工具

3.1 CAM-ICU

2001年，Ely等[25]對意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）進行改良產(chǎn)生了CAMICU方法。本方法尤其適用于氣管插管等不能說話患者的評估，目前已經(jīng)被翻譯為20多國語言。CAM-ICU方法的主要評估內(nèi)容為患者的意識狀態(tài)急性改變或反復波動、思維紊亂、注意缺損和意識清晰度改變。本方法簡單，僅需要2min就可以完成，適用對象較為廣泛，其中包括大多數(shù)ICU患者如使用鎮(zhèn)靜劑、機械通氣的患者，靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，評價者之間的統(tǒng)一性為0.79～0.96[26]。Chuang W等[27]對中文版本CAM-ICU方法的可靠性分析表明：中文版CAM-ICU的評定者間效度為0.4，信度Kappa值為0.4。說明在評估譫妄發(fā)生的簡便工具中，中文版本CAM-ICU同樣適用國內(nèi)ICU護理人員對患者的評估過程。

3.2 ICDSC

2001年Bergeron等[28]以DSM.IV為金標準研制了專門譫妄評估量表即ICDSC，本量表主要供ICU醫(yī)生和護士使用。ICDSC包括的8項內(nèi)容（如表1），每一項根據(jù)相應癥狀是否存在評定為1分或者0分，然后各項加和計算總分，總分為8分，總分＞4分則提示存在譫妄。2008年P(guān)laschke等[29]的研究表明，ICDSC的Kappa系數(shù)為0.80，95%CI為0.78～0.84，與CAM-ICU具有高度相同性，表明ICDSC是一種良好的ICU譫妄篩查工具。中文版ICDSC評分者間信度為、敏感性、特異度分別為0.90、97%、83%[30]。有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、精神病史、癡呆的患者都可采用ICDSC評估工具進行評估，所以評估對象的范圍更加廣泛[31]，不同亞型譫妄的患者也可采用ICDSC進行評估[32]。但受限于ICDSC需要持續(xù)監(jiān)測患者睡眠，其對ICU機械通氣患者譫妄的評估存在一定的局限性[33]。見表1。

3.3 NEECHAM

Neelon和Champagne在DSM標準的基礎(chǔ)上開發(fā)了NEECHAM，主要供護士進行譫妄篩查。NEECHAM包括9個項目，分為3大類[34]。第1類為注意力、定向力和記憶力三種信息處理能力；第2類為外表、語言、動作三種行為；第3類為生命體征、大小便失禁、氧飽和度三種生理條件。NEECHAM 總分為30分，患者得分越低表示譫妄程度越重。NEECHAM的Cranbach’s α系數(shù)為0.85，重測信度為0.96，可用于早期評估篩查。但因為NEECHAM具有評估時間較長，評估方法相對復雜，并且要求患者具有語言交流及遵從指令的能力，因此NEECHAM在ICU譫妄特別是機械輔助通氣患者評估中具有一定爭議性。

表1 ICDSC內(nèi)容及評判標準

3.4 RASS

Sessler 等[35]在2001年編制了RASS，用來評估成年患者意識水平和鎮(zhèn)靜程度，為鎮(zhèn)靜類藥物調(diào)整提供依據(jù)。RASS評分標準（見表2）。臨床根據(jù)RASS評分，將譫妄分為如下三種類型[8]：（1）躁動型譫妄既RASS鎮(zhèn)靜躁動評分在0分以上；（2）安靜型譫妄既RASS鎮(zhèn)靜躁動評分在0分以下；（3）混合型譫妄既RASS鎮(zhèn)靜躁動評分在正負分之間波動。RASS組間相關(guān)系數(shù)為0.87～0.92，與腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測間的相關(guān)系數(shù)為0.63，評定者間相關(guān)Kappa系數(shù)為0.71～0.91[36-37]。見表2。

4 小結(jié)

譫妄在重癥患者中的發(fā)病率較高，大概為35%～80%。譫妄導致患者醫(yī)院內(nèi)病死率增加、住院時間延長，降低患者的預后和生活質(zhì)量。缺氧、感染，年齡增加，機械通氣時間延長以及心血管、骨科手術(shù)均為譫妄發(fā)生的危險因素。近幾年研究人員逐漸意識到譫妄在重癥患者疾病發(fā)展中的重要性，對譫妄發(fā)生的危險因素、疾病預后等進行了一系列研究，并且制定了一系列關(guān)于譫妄患者意識狀態(tài)方面的評估工具。CAM-ICU方法操作簡便易行，ICDSC診斷準確但受限于需要持續(xù)監(jiān)測患者睡眠，NEECHAM對譫妄的診斷較靈敏但評估時間較長，RASS除了評估患者的意識水平和鎮(zhèn)靜程度，也可以用于譫妄的評估。臨床工作人員可以根據(jù)具體需要選擇相應的評估工具。在今后的臨床工作中，如何更加快速準確地識別譫妄患者，更好地采取措施改善譫妄患者的意識狀態(tài)，提高患者的預后是研究的重點內(nèi)容。

表2 RASS檢查表內(nèi)容及評判標準