郭 巍 陳琦煒 蔣冠軍

1. 西寧市第一人民醫(yī)院男科（青海西寧 810000）；2. 北京中科京附國(guó)際男科醫(yī)學(xué)研究院（北京 100094）

陰莖硬結(jié)癥(Peyronie's disease，PD) 多見(jiàn)于中年男性，發(fā)病年齡集中在55～65 歲，發(fā)病率在3.2～8.9%[1]，近年來(lái)的研究表明，PD 發(fā)病率遠(yuǎn)超過(guò)既往的認(rèn)識(shí)，在成年男性中達(dá)到13.1%[2]，如患者罹患高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、低睪酮、杜普伊特倫攣縮癥等疾病者發(fā)病率更高[3,4,5]。以陰莖背側(cè)或兩側(cè)或腹側(cè)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)斑塊引起陰莖勃起疼痛、陰莖彎曲畸形及繼發(fā)ED，嚴(yán)重影響患者性生活，給患者及其伴侶造成挫敗和沮喪等心理障礙為特征[6,7]。

對(duì)處于保守治療無(wú)效而病情處于穩(wěn)定期伴性生活困難的患者，手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)[8]。PD 手術(shù)方法分為陰莖白膜縮短術(shù)（白膜折疊術(shù)）、陰莖白膜延長(zhǎng)術(shù)（斑塊切除或切開(kāi)移植物修補(bǔ)術(shù)）以及陰莖假體植入術(shù)[9]。2018年3月至2019年11月，我科對(duì)17 例PD 患者采用人脫細(xì)胞異體真皮移植修補(bǔ)陰莖白膜缺損的手術(shù)方式治療，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組17 例均得到患者及性伴侶的知情同意及醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。年齡39 ～59 歲(平均46.8 歲),所有患者均診斷為“Peyronie's disease”，病程至少有12月以上，且陰莖彎曲畸形及斑塊大小穩(wěn)定6 個(gè)月以上。經(jīng)藥物保守治療至少6 個(gè)月以上無(wú)效，伴嚴(yán)重斑塊鈣化及陰莖彎曲，無(wú)法行正常性生活?；颊卟饡r(shí)陰莖彎曲角度為30～90°（患者在勃起時(shí)測(cè)量的結(jié)果）, 其中向側(cè)方彎曲10 例, 向背側(cè)彎曲6例,向腹側(cè)彎曲1 例。2 例有外傷史，5 例有高血壓史，3例有糖尿病史；13 例不能或很難完成性生活,4 例可以完成性生活,但比較困難,同時(shí)伴有不同程度的性交痛見(jiàn)表1。所有患者均行陰莖CDDU+ICI 評(píng)估勃起功能、排除靜脈漏及測(cè)量斑塊大?。徊捎肦igiScan（NPTR 模式）監(jiān)測(cè)陰莖頭部平均勃起硬度；采用IIEF-5 評(píng)分以及男性性健康問(wèn)卷 （SHIM） 或Peyronie 疾病問(wèn)卷調(diào)查（PDQ）[14]。所有患者均采用人脫細(xì)胞異體真皮移植修復(fù)整形技術(shù)。納入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：①病程至少12月以上，且6個(gè)月畸形穩(wěn)定者； ②陰莖彎曲畸形無(wú)法進(jìn)行滿(mǎn)意的性生活要求手術(shù)且關(guān)注陰莖長(zhǎng)度者；③斑塊鈣化嚴(yán)重，伴有勃起時(shí)疼痛，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)者；④無(wú)靜脈漏；⑤IIEF-5 評(píng)分≥18；⑥RigiScan（NPTR 模式）監(jiān)測(cè)陰莖頭部平均勃起硬度40%～60%，且對(duì)PDE5i 治療效果良好。⑦陰莖勃起彎曲程度≥30°，斑塊大小≥2cm，伴有性交困難及性交痛者。

表1 17 例患者的術(shù)前臨床資料

二、手術(shù)方法

①患者均全身麻醉滿(mǎn)意后，置入16F Foley 導(dǎo)尿管，取冠狀溝下環(huán)行切口行陰莖脫套術(shù)，止血帶阻斷陰莖根部血流； 用20 mL 注射器向陰莖海綿體注射生理鹽水(40～80 mL)至陰莖充分勃起，充分顯露陰莖硬結(jié)，檢查并測(cè)量陰莖彎曲程度； 評(píng)估陰莖硬結(jié)導(dǎo)致陰莖縮短程度；測(cè)量硬結(jié)大?。虎诟鶕?jù)斑塊的位置，仔細(xì)游離背側(cè)神經(jīng)血管束或尿道海綿體，并牽開(kāi)妥善保護(hù)；③牽開(kāi)、暴露陰莖硬結(jié)及周?chē)陌啄?，采用滑行（或改良）H型切口，記號(hào)筆標(biāo)記斑塊范圍并在近遠(yuǎn)端4 角縫合標(biāo)記線(xiàn)；④在斑塊上切開(kāi)白膜，用組織剪緊鄰硬結(jié)下緣記號(hào)處分離硬結(jié)與海綿體組織，完整切除硬結(jié)，修剪缺損區(qū)域符合幾何原理；牽拉陰莖，測(cè)量缺損區(qū)面積大?。虎葸x取合適大小的人脫細(xì)胞異體真皮預(yù)先浸泡于慶大霉素8 萬(wàn)u+生理鹽水100mL 液體中30min，然后根據(jù)比需要修補(bǔ)白膜缺損的尺寸增加20%來(lái)修剪合適的真皮大小，作為補(bǔ)片填充修補(bǔ)白膜缺損處，粗糙面朝向陰莖海綿體，用5-0 Prolene 線(xiàn)連續(xù)縫合創(chuàng)緣；⑥生理鹽水海綿體注射行人工陰莖勃起，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血及陰莖彎曲矯直程度，在5 例患者中為了達(dá)到100%的矯直，在凸面處進(jìn)行了海綿體小的折疊；⑦關(guān)閉Buck 筋膜，脫套包皮回復(fù)后兩層縫合切口（包皮過(guò)長(zhǎng)者行包皮環(huán)切術(shù)）；⑧術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，口服鎮(zhèn)靜藥或雌激素預(yù)防陰莖勃起3～5 d，留置導(dǎo)尿管1 周，禁止性生活8 周； 所有患者均順利出院，對(duì)患者術(shù)后安排3,6,12月進(jìn)行隨訪(fǎng)。手術(shù)主要步驟見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)的主要步驟

三、勃起功能評(píng)分

17 例患者均在術(shù)前和術(shù)后3、6 及12月進(jìn)行國(guó)際勃起功能指數(shù)評(píng)分表5 ( international index of erectile function,IIEF-5)評(píng)分。

四、RigiScan 監(jiān)測(cè)

17 例患者均在術(shù)前和術(shù)后3、6 及12月采用RigiScan 夜間睡眠模式監(jiān)測(cè)陰莖頭部平均勃起硬度。

五、采用SPSS 20.0 軟件

結(jié) 果

一、治療效果

17 例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均60 min，無(wú)尿外滲、繼發(fā)出血、陰莖縮窄及凹痕感、補(bǔ)片感染等近期并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)1年多的隨訪(fǎng)，所有患者術(shù)后陰莖勃起疼痛癥狀消失，無(wú)局部膨出及瘢痕形成；10 例患者3 個(gè)月內(nèi)陰莖再次彎曲＜20°，未行矯直手術(shù)，三個(gè)月后完全伸直；陰莖充分勃起時(shí)觸診修補(bǔ)處光滑，無(wú)疝樣突起；陰莖未見(jiàn)再發(fā)硬結(jié)，陰莖恢復(fù)正常形態(tài)；部分患者陰莖干早期有感覺(jué)遲鈍及感覺(jué)減退、 勃起時(shí)牽拉疼痛不適情況，半年后消失；5 例患者術(shù)后對(duì)陰莖長(zhǎng)度不滿(mǎn)意，囑繼續(xù)牽拉按摩治療后改善，12 例陰莖長(zhǎng)度無(wú)明顯縮短；3 例患者術(shù)后性功能相比術(shù)前減退，予以PDE5i 治療后好轉(zhuǎn)，14 例術(shù)后性功能相比術(shù)前提高，均能有效勃起完成滿(mǎn)意的性生活； 患者及性伴侶滿(mǎn)意度均高。

二、手術(shù)前后IIEF-5 評(píng)分比較

人脫細(xì)胞異體真皮補(bǔ)片治療PD 術(shù)后3、6、12月患 者 的IIEF-5 評(píng) 分 分 別 為 （20.20±1.26）、(22.60±1.08)、(22.80±1.14)分，均顯著高于治療前(18.20±1.88)分，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明人脫細(xì)胞異體真皮作為補(bǔ)片治療PD 對(duì)患者的勃起功能有顯著的改善，提高了性生活質(zhì)量。術(shù)后6、12月的IIEF-5 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

三、手術(shù)前后RigiScan 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較

人脫細(xì)胞異體真皮補(bǔ)片治療PD 術(shù)后3、6、12月患者的NPTR 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)頭端平均勃起硬度分別為（62.25±2.08）%、(69.44±2.14）%、（70.22±1.48）%均 高 于 術(shù) 前（50.78±2.24）%，P＜0.05，有顯著性差異。說(shuō)明人脫細(xì)胞異體真皮作為補(bǔ)片治療PD 對(duì)患者的陰莖動(dòng)脈充血有顯著的改善，提高及延長(zhǎng)了患者陰莖的勃起硬度，從而改善了雙方的性生活質(zhì)量。術(shù)后6、12月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）及RigiScan（NPTR 模式）術(shù)前、術(shù)后對(duì)比結(jié)果

討 論

PD 是由于陰莖白膜損傷修復(fù)時(shí)正常彈力纖維組織玻璃樣變性或被纖維瘢痕代替而引起的一種陰莖良性疾病。PD 病程多樣，若不治療，13%的患者會(huì)自然消退，40%會(huì)進(jìn)展，47%可長(zhǎng)期無(wú)變化[10]。PD 分為急性期和慢性期，急性期不采用手術(shù)治療，常用的保守治療方法有：口服藥物、局部藥物注射、機(jī)械拉伸、低能量沖擊波治療等，然而，循證醫(yī)學(xué)表明保守治療效果并不理想[11]。大多數(shù)學(xué)者主張陰莖硬結(jié)癥處于穩(wěn)定期并影響性生活應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)指征為：①非手術(shù)治療無(wú)效或效果不滿(mǎn)意；②陰莖嚴(yán)重彎曲或伴有痛性勃起，不能完成性交； ③病程1年以上或堅(jiān)持要求迅速可靠的治療效果的患者[12,13]。本組17 例患者均符合上述手術(shù)指征，且病情穩(wěn)定大于6 個(gè)月。

PD 手術(shù)治療目的是為患者提供最佳的術(shù)后功能和美學(xué)效果。術(shù)式的選擇主要取決于陰莖硬結(jié)的位置和大小及彎曲程度、陰莖的長(zhǎng)度、性功能狀況和患者的預(yù)期效果。以前多采用陰莖斑塊對(duì)側(cè)的白膜縮短術(shù)矯正陰莖畸形，這種手術(shù)會(huì)導(dǎo)致陰莖明顯縮短，并不能滿(mǎn)足男性對(duì)人體美學(xué)和性生活質(zhì)量的要求，尤其是大部分國(guó)人對(duì)陰莖長(zhǎng)度極度關(guān)注。陰莖假體的植入雖然一定程度上改善了陰莖的外觀(guān)，但是由于操作復(fù)雜,費(fèi)用高昂而難以普遍推廣。因此,不少學(xué)者開(kāi)始傾向于采用斑塊的切除,同時(shí)輔以自體或異體或合成材料的補(bǔ)片修復(fù)陰莖白膜的缺損[14,15,16]，但術(shù)后感染、瘢痕攣縮及硬結(jié)復(fù)發(fā)、 陰莖再發(fā)彎曲易導(dǎo)致手術(shù)的失敗以及補(bǔ)片抗壓能力低致陰莖勃起時(shí)形成修補(bǔ)處凸起影響外觀(guān)?，F(xiàn)在的研究更多聚焦于移植補(bǔ)片的選擇，常用補(bǔ)片包括靜脈壁、真皮、腹直肌腱膜、口腔頰粘膜、睪丸鞘膜、心包、豬小腸粘膜下組織、生物補(bǔ)片及合成材料等[17,18,19]。理想的補(bǔ)片應(yīng)符合易于獲得(避免自體二次創(chuàng)傷）、移植反應(yīng)小、組織相容性好、抗感染能力強(qiáng)、纖維化反應(yīng)小、陰莖彎曲復(fù)發(fā)率低以及好的韌度抗陰莖勃起海綿體內(nèi)壓力等特點(diǎn)。

人脫細(xì)胞異體真皮是取材于人體的皮膚組織，通過(guò)生物技術(shù)去除表皮、脫細(xì)胞，去除了引起免疫排斥反應(yīng)的抗原成分，保留了人體真皮組織的細(xì)胞外基質(zhì)和三維框架結(jié)構(gòu)。HADM 植入人體后,具有穩(wěn)定長(zhǎng)效的支架模板功能,宿主細(xì)胞能快速有序長(zhǎng)入并血管化進(jìn)而實(shí)現(xiàn)組織再生,真皮基質(zhì)最終被自體組織替代。辛鐘成等[20]報(bào)道HADM 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿生殖疾病手術(shù)領(lǐng)域中。筆者[21]也報(bào)道了HAMD 在治療原發(fā)性早泄的優(yōu)勢(shì)及安全性。Adamakis 等[22]報(bào)道應(yīng)用脫細(xì)胞異體真皮作為補(bǔ)片修補(bǔ)白膜斑塊切除后的缺損，HADM 較其他補(bǔ)片移植物具有良好的耐受性及極強(qiáng)張力、 無(wú)抗原性和最小纖維化反應(yīng)，降低了術(shù)后并發(fā)癥（如陰莖血腫或感覺(jué)減退、再發(fā)硬結(jié)）風(fēng)險(xiǎn)，在保持陰莖正常長(zhǎng)度、陰莖良好的勃起能力、 減少自體二次手術(shù)創(chuàng)傷、 手術(shù)時(shí)間較短，無(wú)硬結(jié)再發(fā)、陰莖勃起外形無(wú)凸起及凹陷、再次攣縮等并發(fā)癥及患者雙方性生活滿(mǎn)意度高等方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，完全符合目前國(guó)內(nèi)外對(duì)補(bǔ)片材料的選擇標(biāo)準(zhǔn)。

本組17 例采用人脫細(xì)胞異體真皮移植治療PD，患者均收到了較好的近期和中期療效，術(shù)后2 周?chē)谧鲫幥o牽拉按摩治療，術(shù)后1年的隨訪(fǎng)，無(wú)感染、無(wú)瘢痕形成、陰莖未再發(fā)硬結(jié)；10 例患者3 個(gè)月內(nèi)陰莖再次彎曲＜20°，未行矯直手術(shù)，三個(gè)月后完全伸直，考慮人脫細(xì)胞異體真皮與其他移植物一樣，由于在術(shù)后開(kāi)始的3個(gè)月內(nèi)，因移植物酶解效應(yīng)開(kāi)始收縮造成陰莖的再次彎曲，但當(dāng)移植物血管化逐漸軟化后，彎曲隨之消失[23]。術(shù)后2 周開(kāi)始予以患者做陰莖牽拉按摩治療對(duì)于防止陰莖再次彎曲及攣縮變短有很大的幫助，是目前最理想的術(shù)后康復(fù)治療手段，在國(guó)內(nèi)沒(méi)有相應(yīng)的報(bào)道在結(jié)果中已經(jīng)有描述。因此，人脫細(xì)胞異體真皮移植術(shù)治療陰莖PD 造成的勃起畸形和性生活困難是一種安全、簡(jiǎn)便、 有效的手術(shù)方式。我們提倡其優(yōu)越的生物力學(xué)特性，并倡導(dǎo)在其他中心的更多患者中使用該移植材料。本組研究樣本量小，還需大樣本的證實(shí)。沒(méi)有對(duì)不同移植物的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，還需要增大樣本量及隨訪(fǎng)時(shí)間的對(duì)照研究來(lái)證明人脫細(xì)胞異體真皮作為移植物是最佳的選擇之一。