周水勇，陶 冶，張羽森，劉玉麗

(1.鄭東諾亞一家醫(yī)療美容門診部，河南 鄭州，450000；2.鄭州人民醫(yī)院整形美容外科，河南 鄭州，450000；3.河南整形美容醫(yī)院整形美容外科，河南 鄭州，450000)

上瞼皮膚松弛是以“三角眼”、“八字眼”為臨床表現(xiàn)，在中老年人群眾多見[1]。不僅對患者面部美觀造成影響，同時可遮擋瞳孔進而影響視力，予以合理矯正治療是關鍵。臨床常規(guī)單一采用去皮重瞼術雖可改善上瞼皮膚松弛，但切口較長且重瞼線不能掩蓋眼尾部分切口線，不僅術后恢復期長，而且容易導致瘢痕組織形成[2]。隨著人類對美觀的要求逐漸提高，單純的去皮重瞼術不能滿足其需求。提眉術因能大量切除眉下上眼瞼松弛皮膚，且切口隱蔽，上提上瞼皮膚等特點逐漸受到臨床工作者的重視，然而單一的提眉不能完全矯正上瞼皮膚松弛，為此，本研究嘗試將提眉聯(lián)合保留部分眼輪匝肌的重瞼術用于中老年上瞼皮膚松弛，旨在探討其應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及家屬同意，醫(yī)院倫理委員會批準，選取我院2015年9月至2019年9月期間收治的90例中老年上瞼皮膚松弛患者進行分組，按照手術方法分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。對照組男10例，女35例；年齡40～60歲，平均年齡（45.423.20）歲；上瞼皮膚松弛分型：I型20例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。觀察組男8例，女37例；年齡42～59歲，平均年齡（45.493.10）歲；上瞼皮膚松弛分型：I型22例，Ⅱ型17例，Ⅲ型6例。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）均為非瘢痕體質；（2）均首次接受重瞼治療者；（4）年齡45～60歲者。排除標準：（1）合并眼部感染及其他眼科疾病者；（2）合并面神經(jīng)癱瘓者；（3）無法完成隨訪過程者。

1.2 方法

手術均由同一組醫(yī)生完成。對照組予以普通重瞼術，觀察組予以提眉聯(lián)合保留部分眼輪匝肌重瞼術。

普通重瞼術：（1）重瞼術切口設計：取平臥位，囑患者平視睜眼，輕輕撫平上瞼皮膚，在上瞼內中1/3距瞼緣6～8 mm處標記定點出重瞼最高點，用模擬器輕壓此處，囑患者睜眼，觀察重瞼形態(tài)并畫出下切口線，下切口線超過外眥部以后沿魚尾紋方向延伸，斜向顳上方，使用平鑷輕夾下切口線和下切口線以上上瞼皮膚，使睫毛微動，鉗夾范圍為皮膚去除量，標記定點，多處標記定點相連后形成上切口線，上切口線弧線和切口下線的延伸處相連，以充分去除眼尾部松皮并；（2）常規(guī)消毒鋪無菌巾，每側術區(qū)注射含有1/20萬鹽酸腎上腺素的1%利多卡因溶液約1ml，浸潤充分后切開重瞼線標記的皮膚，利用眼科剪將切口線范圍內皮膚和眼輪匝肌去除，適量去除切口下唇眼輪匝肌，打開眶隔，去除適量眶隔脂肪，暴露瞼板前筋膜，7/0尼龍線將上瞼內中1/3處切口上下緣皮膚和瞼板上緣瞼板前筋膜縫合固定，囑患者睜眼觀察重瞼形態(tài)，同樣方法縫合其它4針重瞼固定線，眼尾超過外眥處切口直接拉攏縫合。立位觀察重瞼形態(tài)和對稱性，如不對稱恢復臥位拆除固定點縫線后重新縫合固定直至對稱。

提眉術聯(lián)合保留眼輪匝肌的重瞼術：（1）提眉術切口設計：根據(jù)患者眉眼間距設計眉上（眉眼間距較小、眉下垂）或者眉下（眉眼間距較大、無眉下垂）切口，貼眉毛上緣或下緣離眉頭1 cm起至眉尾畫出第1條弧線，向上推拉眉毛觀察重瞼形態(tài)或上瞼松弛改善度，標記定點，連接標記點同時在第1條弧線上方或下方畫第2條弧線，兩條弧線分別眉頭、尾端結合以新月形形式呈現(xiàn)，兩條弧線之間的區(qū)域即去除皮膚范圍（去皮范圍要較模擬最緊效果減少3～4mm）。去皮寬度最高點設定在立位上瞼皮膚最松弛處。（2）保留眼輪匝肌的重瞼術設計：術前患者平臥，按常規(guī)重瞼術方法畫出下切口線（切口線不再超過外眥向外延伸），寬度約7～8 mm，按2～3 mm去皮范圍，畫出上切口線，切口呈梭線；根據(jù)眼裂長度，在切口線畫出約3～5處固定點，最高點位于內中1/3；（3）常規(guī)消毒鋪巾，眉部局部麻醉后沿標記線順著眉毛生長方向將皮膚切開，避免損傷其他部位毛囊，去除多余皮膚（如上眼瞼較臃腫，可以去除切口范圍內眼輪匝肌和少量肌肉下脂肪墊），確?？糁緣|上筋膜充分顯露，將眼輪匝肌纖維向外上牽拉至適宜高度，在眉中外1/3交界處貫穿骨膜以1-0絲線行褥式縫合，將眉下組織固定至眶骨骨膜，同時向外上方提升并固定，皮下縫合采用5-0可吸收線，皮膚用7-0尼龍線連續(xù)縫合。（4）重瞼術區(qū)局部麻醉后沿重瞼設計線切開皮膚，去除切口線范圍內皮膚，暴露眼輪匝肌創(chuàng)面，在眼輪匝肌創(chuàng)面中部按術前固定點位置點狀去除固定點位置眼輪匝肌和眶隔，暴露瞼板，對于眶隔脂肪較多的患者可去除適量眶隔脂肪，6/0尼龍線內翻縫合固定點處瞼板前筋膜和切口下唇緣眼輪匝肌，共固定3～5針，同時囑患者睜眼觀察重瞼形態(tài)和雙側對稱性，7/0尼龍線間斷縫合切口皮膚，縫合完畢后囑患者坐起觀察兩側重瞼形態(tài)和對稱性，如不對稱恢復臥位拆除皮膚和內固定點縫合線重新縫合固定，直至對稱良好。

兩組患者術后切口涂抹少許紅霉素眼膏并包扎24h，術后7d拆線。隨訪6個月。

1.3 觀察指標和評價標準

（1）矯正效果[3]：術后隨訪6個月，效果評估為以下4項條件：1）上瞼皮膚緊致，松弛改善明顯2）雙眼重瞼對稱，自然美觀；3）切口瘢痕溫哥華瘢痕標度法評分為1分以下者；4）眉尾上移，眉形明顯改善。效果好為上述4項條件均符合，效果一般為上述4項條件有1項不符合，無效為上述4項條件均不符合。

（2）術區(qū)恢復自然時間和滿意度。記錄兩組患者術區(qū)恢復自然時間，根據(jù)本科室自制滿意度量表對兩組患者滿意度進行調查，其中包括切口痕跡、重瞼流暢度、眼角紋、整體矯正效果4個方面，每個方面總分25分，滿分100分，90分以上為非常滿意，70～90分為滿意，70分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1軟件中分析，計數(shù)資料（矯正效果）用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料（恢復時間等）用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 矯正效果

術后隨訪6個月，觀察組矯正效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 術后恢復情況

2.3 典型案例

案例1：劉某，女，49歲，雙眼皮膚中度松弛，中外側最重，外眼角下垂，呈“三角眼”形態(tài)，右眼多重瞼伴輕度眼窩凹陷，雙眼輕度上瞼下垂，提眉矯正通過保留部分眼輪匝肌形成新重瞼，同時術中行眶隔膜殘端前徙術使雙眼角膜暴露度提升，更加有神。

案例2：王某，女，45歲，雙眼皮膚中度松弛，腫泡眼，雙眼假性上瞼下垂，提眉術中去除去皮區(qū)眼輪匝肌和部分眉下脂肪墊，通過保留部分眼輪匝肌形成重瞼，同時去除部分眶隔脂肪，腫泡眼改善，術后雙眼角膜暴露度提升，皮膚緊致，重瞼形態(tài)自然。

案例3：馬某，女，43歲，雙眼皮膚重度松弛，外眼角下垂，典型“三角眼”，雙眼窩輕度凹陷，完善檢查后通過提眉大量去皮矯正上瞼皮膚松弛，通過保留部分眼輪匝肌的重瞼術形成重瞼，術后“三角眼”形態(tài)改善明顯。

3 討論

機體的不斷衰老會引起眉、眼皮膚因缺乏支撐而出現(xiàn)松弛，上瞼皮膚松弛是由于皮膚和肌肉的退行性改變，眼瞼皮膚失去彈性，瞼板前聯(lián)合筋膜松弛等諸多因素共同導致[4，5]，上瞼松弛不僅影響眉眼部美觀，甚至影響眼部功能。重瞼術不但能夠矯正上瞼松弛，還能形成重瞼，增加角膜暴露度，使眼部恢復年輕樣外觀，成為以往臨床常規(guī)采用術式。然而中老年人因上瞼普遍存在中重度的皮膚松弛，臨床通常為了矯正這種松弛，會設計較長的重瞼切口，進而導致部分切口無法通過重瞼線隱蔽，甚至發(fā)生瘢痕增生而造成患者滿意度下降。而如果手術中切除皮膚較少，雖然沒有上述問題，但松弛矯正不充分，隨著消腫，重瞼中外側寬度下降，使重瞼成前寬后窄的八字畸形而影響美觀。另外上瞼皮膚特點是靠近眉部皮膚較靠近瞼緣皮膚要厚，同時上瞼皮膚松弛是以眉弓和額部松弛為解剖學原理而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)[6]，其原因包括以下幾個方面：（1）上瞼上提時因皮膚失去彈性導致不能與眼輪匝肌直接接觸而形成假性下垂；（2）眉脂肪墊在重力作用下下滑；（3）額肌、眼輪匝肌緊張度隨著年齡增長呈降低狀態(tài)，進而減弱額肌對眉的上提作用[7]。單一去皮重瞼術大量去除瞼緣附近的相對較薄的皮膚，將靠近眉部較厚的皮膚留下，術后形成眼部形態(tài)臃腫，重瞼不自然同時不能通過時間恢復，這也是筆者認為中老年人行單一重瞼術之后滿意度較低的因素。另外，單一重瞼術由于手術中去皮時大量修剪眼輪匝肌，切斷切口處眼輪匝肌，進而嚴重破壞局部的微循環(huán)，導致術后恢復期較長，對于恢復能力較差的中老年人恢復期會更久，降低滿意度。為此，轉變手術方式具體重要意義。保留部分眼輪匝肌的重瞼術，手術中保留了切口處部分眼輪匝肌，對術后的恢復有很大的促進作用，筆者觀察到一般2～3周即可恢復自然，屬于微創(chuàng)重瞼。

表1 兩組患者矯正效果比較（n，%）

表2 兩組患者滿意度比較

圖1 典型案例1，1a 術前；1b 術后即刻；1c 術后半年（微信隨訪）

圖2 典型案例2，2a 術前；2b 術后即刻；2c 術后半年（微信隨訪）

圖3 典型案例3，3a 術前；3b 術后即刻；3c 術后半年（微信隨訪）

隨著年齡增加，眶周組織在重力及皺眉肌、眼輪匝肌的共同作用下導致上瞼皮膚松弛，提眉術是將眉毛周圍皮膚部分切除，通過固定眼眶上部脂肪墊，從解剖學角度對上眼瞼皮膚松弛進行矯正，上提上瞼皮膚，恢復正常眉弓，避免上眼瞼臃腫不自然。另外，可根據(jù)患者情況切除肌肉，同時收緊縫合，使皮膚張力降低，避免術后瘢痕出現(xiàn)[8]。提眉術能夠很好的矯正上眼瞼中外側的皮膚松弛，而且手術切口隱蔽，恢復期短，術后拆線后恢復一定時間即刻描眉，后期紋眉，可以很好很快的掩蓋手術切口，所以對于中老年人單純的提眉手術即可改善上瞼松弛，從而達到患者的求美需求。然后部分患者上瞼不僅有松弛同時合并重瞼的不對稱、多重瞼、上瞼下垂、上瞼內側皮膚一定程度的松弛和上瞼緣的皮膚松弛等情況，單獨予以提眉手術往往不能達到美化上眼瞼的效果，甚至提眉后由于皮膚的繃緊，造成一些被松弛掩蓋的情況，多重瞼和重瞼不對稱暴露出來，造成患者的不滿。

提眉和重瞼具有互補的手術優(yōu)點，提眉對上瞼中外側的松弛改善非常好，但對上瞼內側的松弛改善有限；重瞼對有上瞼內側的松弛改善效果較好，但對上瞼中外側的松弛改善效果和切口的隱蔽度上無法和提眉術相媲美。聯(lián)合兩種手術，通過提眉手術矯正上瞼中外側的松弛，通過重瞼矯正內側松弛，同時矯正瞼緣處松弛，形成自然重瞼，并可以提高角膜暴露度，最大程度美化上瞼形態(tài)，使顧客的求美訴求得到最大化的滿足。由于提眉術后，上瞼松弛已經(jīng)改善，如果沒有上瞼提肌等需要全部切開才能解決的問題，再行全切重瞼術已沒有必要，保留部分眼輪匝肌的重瞼術，術中去皮后去除部分眼輪匝肌用來內固定形成重瞼，保留部分眼輪匝肌，創(chuàng)傷偏小，無論后期恢復速度，重瞼自然度都遠優(yōu)于通過單純傳統(tǒng)全切矯正上瞼皮膚松弛。對于思想偏保守的中老年人，術后重瞼的自然度非常重要，筆者發(fā)現(xiàn)幾例通過聯(lián)合術式矯正上瞼松弛的中老年人，術后雖然兩側重瞼存在輕微的不對稱，但重瞼很自然，所以滿意度仍然很高。

另外，筆者之前提到普通重瞼術矯正上瞼皮膚松弛，術后患者對重瞼形態(tài)不滿意的其中最多的一點就是不自然的問題，而且不自然持續(xù)的時間很長。由于手術中切除了大量皮膚上瞼兩者聯(lián)合手術，在去皮量和重瞼對稱性的把控上，存在一定難度，為此術中操作一定要精細，嚴格控制出血量，以提高矯正效果。

綜上所述，提眉聯(lián)合保留部分眼輪匝肌的重瞼術矯正中老年上瞼皮膚松弛效果確切，恢復速度快，術后重瞼自然度好，滿意度高，值得推薦。