張 誠，侯俊杰，田 怡，劉 暢，任召磊

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 整形外科，北京，100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容中心，北京，100050；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科，重慶，400010；4.北京葉子整形美容醫(yī)院，北京，100000）

重瞼術(shù)歷來就是美容外科實(shí)施比較多的手術(shù)，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，重瞼手術(shù)的開展更加廣泛，由于患者情況復(fù)雜和從業(yè)者經(jīng)驗(yàn)參差不齊等因素，難免導(dǎo)致一些求美者重瞼手術(shù)效果不理想，一部分甚至需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。由于既往手術(shù)導(dǎo)致眼瞼解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有重瞼修復(fù)需求的求美者通常情況復(fù)雜，修復(fù)手術(shù)通常非常具有挑戰(zhàn)性和不確定性[1]。

重瞼術(shù)后效果不良的情況通常會多種多樣，有一些甚至是二次修復(fù)之后依然不理想的情況。按照重瞼術(shù)后效果不滿意的情況大致分類，主要包括以下一些方面：重瞼皺褶形成不良、多重皺褶、雙側(cè)不對稱、重瞼線高位粘連、重瞼線高度或是弧度不滿意、重瞼線上方組織臃腫或凹陷，重瞼線過寬、肉條感，是否存在上瞼下垂、上瞼退縮、上瞼遲滯，與內(nèi)眥銜接生硬等[2]。以上情況可能單獨(dú)出現(xiàn)，更多的時(shí)候是兩種或是兩種以上同時(shí)出現(xiàn)。除此之外，還存在由于求美者隨著年齡增長或是其他原因?qū)е聦徝腊l(fā)生改變，對現(xiàn)有重瞼不滿意要求進(jìn)行調(diào)整的情況。由于重瞼修復(fù)就診時(shí)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，再結(jié)合求美者曾經(jīng)承受的心理壓力，對重瞼修復(fù)的訴求和各種顧慮，使得臨床醫(yī)生在接診有重瞼修復(fù)意愿的求美者時(shí)，從接診溝通、評估到手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)等諸多環(huán)節(jié)，都充滿了各種困難和不確定性[3]。不止是初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的專家在面對諸如重瞼修復(fù)這樣復(fù)雜多變的情況時(shí)，也經(jīng)常會陷入躊躇之中。如何使復(fù)雜問題相對簡單化或是盡量規(guī)范化，很多醫(yī)生一直在尋找重瞼修復(fù)工作中一些相對可靠的指導(dǎo)原則。在此，筆者總結(jié)既往重瞼修復(fù)臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，歸納出“修舊如新”這一原則，并在臨床工作中進(jìn)行驗(yàn)證，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2016年5月至2019年12月，我們接診并入組患者153例（278眼）患者，其具體分類如下：瞼緣位置異常（下垂或者退縮）73例（139眼）；重瞼線形態(tài)不佳（弧度不佳、過深或過淺、不成形、成角畸形等）或?qū)挾犬惓＃ㄟ^窄或者過寬）113例（212眼），上瞼軟組織體積異常（凹陷或臃腫）87例（167眼）。入組患者中：男性7例（9眼），女性146例（269眼）。其中同一患者合并兩種或兩種以上異常的情況時(shí)，予以分別統(tǒng)計(jì)。

2 方 法

將“修舊如新”原則貫穿重瞼修復(fù)工作的整個(gè)過程中。從與患者的溝通談話，尋求共同期望值開始到手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)中皮膚切開、瘢痕松解、縫合等，再到術(shù)后護(hù)理等一系列方法都運(yùn)用這一原則。

2.1 期望如新

參照“修舊如新”的原則對患者全身?xiàng)l件、心理?xiàng)l件以及局部條件進(jìn)行全面評估。在術(shù)前與患者溝通談話時(shí)，我們總會發(fā)現(xiàn)無論重瞼術(shù)后出現(xiàn)什么樣的問題，尋求修復(fù)的患者都提出要像新做的重瞼這樣的要求。醫(yī)生要像面對新做的重瞼患者一樣，去肯定和保護(hù)重瞼修復(fù)患者的想法和訴求，并可以選擇性地將患者的訴求作為重瞼修復(fù)中“新做”重瞼的目標(biāo)。

2.2 設(shè)計(jì)如新

不論患者的問題重瞼的情況有多復(fù)雜，根據(jù)術(shù)前與求美者的充分溝通后制定的新目標(biāo)，按照新的目標(biāo)設(shè)計(jì)重瞼線切口。通常切口線中央最高點(diǎn)高度6.0～8.0mm。根據(jù)皮膚松緊程度，需要考慮原瘢痕位置和寬度與新設(shè)計(jì)切口線之間的位置關(guān)系。除了重瞼線切口位置之外，上瞼是否有凹陷、臃腫、脂肪填充造成的深層塊狀腫物等局部組織容量問題，如果有必要，也需要進(jìn)行調(diào)整。與內(nèi)眥贅皮的力學(xué)關(guān)系或形態(tài)銜接的調(diào)整的設(shè)計(jì)也要按照“新做”重瞼一樣考慮。

2.3 手術(shù)操作

像初次重瞼術(shù)一樣，按照設(shè)計(jì)線切開皮膚。沿著相應(yīng)的層次進(jìn)行分離，松解粘連，良好暴露，判斷組織狀況。剪除多余瘢痕或臃腫的正常組織（ROOF、眶隔脂肪或眼輪匝?。Ｕ业揭蛑笆中g(shù)瘢痕性粘連、牽拉、擠壓退縮或者脫垂等各種位置變異的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位。對于因前次手術(shù)對局部組織過度去除導(dǎo)致組織缺損的情況，需要尋找鄰近組織轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)位組織進(jìn)行游離移植。

依據(jù)術(shù)前睜眼力量和瞼緣位置，恢復(fù)提供睜眼功能的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。首先恢復(fù)提上瞼肌及其腱膜的完整性，依據(jù)提上瞼肌力量和瞼緣位置情況，必要時(shí)調(diào)整提上瞼肌腱膜與瞼板的附著點(diǎn)，提上瞼肌作用于上瞼，提升和下降上瞼緣的位置如新。因?yàn)樾枰M(jìn)行修復(fù)的情況各有不同，關(guān)于重瞼皺襞形成方法，筆者推薦采用模擬生物力學(xué)的方法，首先用7-0尼龍帶針線在2/3厚度貫穿縫合瞼板上緣適當(dāng)位置，再縫合下唇皮緣眼輪匝肌真皮交界處，然后縫合少量上唇皮緣下方眼輪匝肌，收緊打結(jié)，沿切口線間斷縫合3-4針以形成形態(tài)滿意的重瞼皺襞。然后常規(guī)縫合皮膚切口。

2.4 恢復(fù)如新

重瞼修復(fù)術(shù)后局部進(jìn)行輕微加壓包扎，24小時(shí)內(nèi)予以局部間斷冷敷；術(shù)后第2天換藥；5～7天拆線。避免局部揉搓和按摩。術(shù)后兩周內(nèi)避免進(jìn)食辛辣刺激性食物。敏感體質(zhì)可以在拆線后局部涂少量減輕瘢痕增生藥物。所不同的是，有些患者可能不能夠一期完成再手術(shù)工作，可能需要二期進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)整，這一點(diǎn)有些不同于普通的新做重瞼手術(shù)。另外，重瞼修復(fù)患者的心理負(fù)擔(dān)通常比較重，按照“如新”的原則進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，也會很大程度上減輕重瞼修復(fù)患者的焦慮，心理會更加踏實(shí)。

3 結(jié)果

所有入組重瞼修復(fù)者在術(shù)前術(shù)后均拍攝標(biāo)準(zhǔn)照片，照片由術(shù)者和未參與手術(shù)的高年資整形外科醫(yī)師作為第三方對同一患者手術(shù)效果分別進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)分為：滿意、較滿意、一般和不滿意四個(gè)級別，患者按照相同評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自主評分。將三組評分結(jié)果進(jìn)行匯總，以每位患者最低滿意度得分記入列表。瞼緣位置異常者中有79.9%（82眼）獲得較高滿意度（滿意和較滿意）；重瞼線形態(tài)不佳或?qū)挾犬惓Ｕ邼M意度為84.4%（179眼）；上瞼軟組織體積異常者滿意度為77.8%（150眼）。

4 典型病例

患者，女性，36歲，主因“兩次重瞼術(shù)后形態(tài)不良伴上瞼下垂5年”欲行手術(shù)修復(fù)，患者5年前曾短期內(nèi)先后行三點(diǎn)埋線重瞼術(shù)和切開重瞼術(shù)，術(shù)后自覺雙眼無神，術(shù)前查體：重瞼線過寬且不對稱，上瞼肉條感明顯，合并雙側(cè)上瞼下垂，雙側(cè)存在內(nèi)眥贅皮。術(shù)前溝通中，患者手術(shù)期望包括：解決目前存在雙眼皮不自然、睜眼無力等問題，希望重瞼自然、靈動、有神，也就是希望能夠重新開始。

分組評分表

針對該患者的既往手術(shù)史和術(shù)前查體情況，結(jié)合術(shù)前溝通及患者訴求，術(shù)者按照“修舊如新”的原則重新設(shè)計(jì)重瞼，見圖1。設(shè)計(jì)重瞼寬度為7mm，擬將新設(shè)計(jì)切口線與原切口瘢痕之間寬約2mm的富余皮膚和瘢痕一并去除。設(shè)計(jì)完畢后，采用含1：20萬腎上腺素的2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，沿設(shè)計(jì)線切開，分離和顯露出重瞼形成所需的正常解剖層次。

針對該患者存在由于之前重瞼術(shù)中眶隔脂肪去除過度導(dǎo)致上瞼凹陷，眶脂肪不足的情況，顯露并釋放腱膜前脂肪，并按照新做的重瞼判斷脂肪量，能夠滿足局部填充、隔離，防止上瞼前后層在目標(biāo)重瞼線高度以上形成不良粘連。將右上瞼提肌腱膜前徙2mm，使得雙側(cè)上瞼緣均位于角膜上緣下1mm左右，來矯正術(shù)前存在的雙側(cè)不對稱。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)

形成重瞼皺襞。第一針位于瞳孔內(nèi)側(cè)緣垂線與瞼板中上1/3交界處進(jìn)針，穿瞼板1/2至1/3深度，橫向走行約1-2mm后穿出，然后縫合重瞼切口下側(cè)緣皮下少量眼輪匝肌，之后貫穿縫合切口上緣皮下少量眼輪匝肌，收緊打結(jié)。沿重瞼切口線間斷縫合3～4針以形成良好的重瞼皺襞弧度。間斷縫合皮膚切口，檢查見雙側(cè)重瞼皺襞形成良好，雙側(cè)對稱，無菌紗布包扎，手術(shù)結(jié)束。

該患者術(shù)后護(hù)理和拆線等治療均按照前文所示流程進(jìn)行。術(shù)后6個(gè)月隨訪，可見：雙側(cè)重瞼寬度適中，形態(tài)自然、對稱，切口瘢痕不明顯。評分滿意。

具體見圖2。

5 討論

在各種醫(yī)療美容項(xiàng)目中，其中不小的比例是需要通過手術(shù)來達(dá)到期望的效果。而醫(yī)學(xué)美容手術(shù)中，重瞼術(shù)是開展最多的手術(shù)之一。由于各種原因?qū)е滦Ч粷M意繼而需要再次手術(shù)修復(fù)的情況也逐漸增多。眾所周知，修復(fù)手術(shù)是非常具有挑戰(zhàn)性的，正常解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生改變，而且很多時(shí)候缺乏足夠的組織來進(jìn)行修復(fù)[5]。在面對紛繁復(fù)雜的情景時(shí)，如何避免頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的被動局面，盡量使重瞼修復(fù)手術(shù)有章可循，是很多從業(yè)者不懈努力的目標(biāo)[6]。重瞼修復(fù)工作也越來越多和復(fù)雜，遵循良好的修復(fù)原則，會起到事半功倍的效果，讓重瞼修復(fù)工作變得輕松有序，患者得到最好的修復(fù)效果。我們提出“修舊如新”原則，在大量的重瞼修復(fù)案例中應(yīng)用，證明是一個(gè)簡單、易行、具有很好指導(dǎo)意義的重瞼修復(fù)原則。

圖2 患者術(shù)前術(shù)后對比照，A～F：術(shù)前正位六張照相——平視、上視、下視、閉眼、擠眼、微笑，a～f：術(shù)后6 個(gè)月正位六張照相——平視、上視、下視、閉眼、擠眼、微笑[4]。

所謂“修舊”，就是要明確目前存在的各種問題：諸如：重瞼形態(tài)或?qū)挾炔涣?，瞼緣位置異常等，更需要明確導(dǎo)致目前問題的解剖學(xué)和力學(xué)因素。知道目前面臨問題的根源所在，我們才知道從何做起?！叭缧隆保覀兝斫鉃橹鸨舅菰?，也就是說無論需要接受重瞼修復(fù)的患者目前存在哪種或是哪幾種問題，我們修復(fù)的目的都是重新去形成形態(tài)自然，動態(tài)效果滿意的重瞼。醫(yī)生所努力的方向是盡量恢復(fù)符合生理狀態(tài)的解剖結(jié)構(gòu)、和力學(xué)功能狀態(tài)，達(dá)到接近自然的新狀態(tài)[7,8]。

尋求重瞼修復(fù)的求美者，各自有著不同的經(jīng)歷，也因此承受了程度不同的煎熬。整形外科醫(yī)生在臨床工作中，經(jīng)常會遇到情況復(fù)雜的尋求重瞼修復(fù)的求美者，此類求美者在就診時(shí)，眼部形態(tài)已經(jīng)發(fā)生比較大的形態(tài)改變，與正常美學(xué)形態(tài)相差甚遠(yuǎn)[9]。而且由于前期手術(shù)因素，組織結(jié)構(gòu)有不同程度的缺失，甚至已經(jīng)影響到正常的眼部功能。此類求美者就診時(shí)，依然會有比較高的期望值，有一些期望在醫(yī)者看來甚至已經(jīng)不切實(shí)際，但對于求美者來講，有這樣的逾期本無可厚非，畢竟喜歡美是人的天性。在這種情況下，通過與求美者的充分溝通，可以發(fā)現(xiàn)求美者內(nèi)心的影響因素，然后詳細(xì)解釋導(dǎo)致目前狀況的深層因素。這樣才能便于與求美者共同形成一個(gè)新的目標(biāo)。

在醫(yī)者與求美者的交流過程中，不要對求美者的訴求輕易否定，按照求美者的期望，求美者與醫(yī)者雙方共同評估目前狀況，探討目前問題的原因、把求美者的訴求作為新目標(biāo)的導(dǎo)向和參照[10]。既讓求美者看到希望，又共同樹立一個(gè)切合實(shí)際的新目標(biāo)?，F(xiàn)有的局部情況只是設(shè)計(jì)時(shí)的參考，所有的設(shè)計(jì)都是圍繞“修舊如新”的原則，進(jìn)行設(shè)計(jì)。對一些粘連、畸形的設(shè)計(jì)、處理都遵循如新的原則。主要是考慮再次重瞼手術(shù)后形成的重瞼在寬度、弧度、長度、銜接達(dá)到新做的效果。

綜上，“修舊如新”的原則貫穿重瞼修復(fù)就診者從面診、術(shù)前設(shè)計(jì)到手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的整個(gè)過程中。在面對復(fù)雜的重瞼修復(fù)手術(shù)時(shí)，明確的指導(dǎo)思想和正確的新目標(biāo)，可以使術(shù)者摒棄一些干擾，避免盲目，具有全面、細(xì)致、簡單、易用的特點(diǎn)。簡單、易行，非常適合臨床推廣。