胡芳 曾映娟 梁文 叢麗

[摘 要] 1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，從此啟動(dòng)了我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的腳步。2017年，該文作者所在醫(yī)院正式成為全國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。內(nèi)分泌及代謝病科作為內(nèi)科基地的輪轉(zhuǎn)科室，承擔(dān)著重要的教學(xué)任務(wù)。依據(jù)國(guó)家政策，從該院實(shí)際情況出發(fā)，為了更好地培養(yǎng)內(nèi)科住院醫(yī)師，達(dá)到培養(yǎng)既定目標(biāo)，該文對(duì)分層遞進(jìn)教學(xué)法略加探索。

[關(guān)鍵詞] 分層遞進(jìn)教學(xué)法;內(nèi)分泌及代謝病科;教學(xué)改革

[作者簡(jiǎn)介] 胡 芳，就職于中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院內(nèi)分泌及代謝病科。

[中圖分類號(hào)] G642.0? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? [文章編號(hào)] 1674-9324（2020）23-0249-02? ? [收稿日期] 2019-11-06

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)思想是由德國(guó)柏林大學(xué)Langenbeck（1810—1887）教授于19世紀(jì)中葉提出，經(jīng)過(guò)美國(guó)、加拿大等國(guó)推廣和完善，已被世界各國(guó)醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可[1]。長(zhǎng)期以往，我國(guó)無(wú)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)生從醫(yī)科院校畢業(yè)后，未經(jīng)二級(jí)學(xué)科培養(yǎng)，直接分配到醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作，其醫(yī)療工作能力和水平相當(dāng)程度上取決于所在醫(yī)院的條件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高。1993年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)。這是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的一個(gè)重要組成部分。近些年，黨和國(guó)家在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)域又進(jìn)一步加大了力度，其指導(dǎo)思想是：全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神和治國(guó)理政新理念新思想新戰(zhàn)略，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹(shù)立和貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，緊緊圍繞推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，貫徹黨的教育方針和衛(wèi)生與健康工作方針，始終堅(jiān)持把醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)擺在衛(wèi)生與健康事業(yè)優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，立足基本國(guó)情，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新體制機(jī)制，以服務(wù)需求、提高質(zhì)量為核心，建立健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度，完善醫(yī)學(xué)人才使用激勵(lì)機(jī)制，為建設(shè)健康中國(guó)提供堅(jiān)實(shí)的人才保障[2]。但長(zhǎng)期以來(lái)，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)重視程度不一，所實(shí)施的教學(xué)模式及效果水平差距較大，教學(xué)方法無(wú)法得到有效實(shí)施，嚴(yán)重影響了規(guī)培質(zhì)量。

分層教學(xué)的理念最早出現(xiàn)于19世紀(jì)末20世紀(jì)初的歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，并在美國(guó)得到廣泛的傳播和實(shí)踐。因?yàn)槊课慌R床醫(yī)師在基礎(chǔ)理論、操作技能、臨床思維等方面均存在較大差異，因此要求臨床教師在保證基本教學(xué)大綱的前提下，根據(jù)不同能力的臨床醫(yī)師設(shè)立不同的教學(xué)目標(biāo)，制定不同的教學(xué)方法，安排不同的教學(xué)內(nèi)容，不僅保證所有住院醫(yī)師都能達(dá)到基本教學(xué)要求，還可對(duì)績(jī)優(yōu)生實(shí)施較高層次的培養(yǎng)，即“因材施教”“量體裁衣”。目前，我國(guó)許多醫(yī)院及多家基地已陸續(xù)開(kāi)展分層教學(xué)法，均取得了不錯(cuò)的效果[3]。

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)科規(guī)培生在內(nèi)分泌及代謝病科輪科期間需要達(dá)到的要求，基本病種要求：糖尿病、糖尿病高滲昏迷、皮質(zhì)醇增多癥/嗜鉻細(xì)胞瘤/原發(fā)性醛固酮增多癥、痛風(fēng)、甲狀腺結(jié)節(jié)、各型甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥/Graves病、甲狀腺功能減退癥;基本操作要求：OGTT、糖尿病營(yíng)養(yǎng)食譜處方、腰圍臀圍測(cè)定、各類激素血尿濃度測(cè)定標(biāo)本采集。較高要求病種：血脂異常、甲狀腺危象、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下癥、尿崩癥、泌乳素瘤、骨質(zhì)疏松癥;較高要求技能：地塞米松抑制試驗(yàn)、禁水加壓試驗(yàn)。

針對(duì)上述要求，筆者所在科室制定了相應(yīng)的一二三年級(jí)規(guī)培生學(xué)習(xí)目標(biāo)及任務(wù)，并取得了內(nèi)科專業(yè)基地及醫(yī)院繼續(xù)教育科的同意，具體如下表：

為了達(dá)到上述分層遞進(jìn)的目的，遵循教師教得熱情、學(xué)生學(xué)得認(rèn)真的原則，杜絕為了完成教學(xué)任務(wù)疲勞作戰(zhàn)、應(yīng)付差事的事件發(fā)生，特做基本要求如下：

（1）帶教老師的選擇上，要具有一定的準(zhǔn)入制度，除了必須滿足國(guó)家規(guī)定的帶教老師的要求外，自愿報(bào)名，科室遴選，要求具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，有帶教熱情，并且取得教師資格證的醫(yī)師優(yōu)先。

（2）教學(xué)內(nèi)容安排上，每位帶教老師重點(diǎn)講授熟悉擅長(zhǎng)的病種，教案、小講課PPT等必須在教學(xué)活動(dòng)前經(jīng)過(guò)教學(xué)小組人員審核通過(guò)方可進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)。以確保教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)確，符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。

（3）教學(xué)活動(dòng)組織上，固定每周二為規(guī)培生教學(xué)時(shí)間，教學(xué)形式包括小講課、病例討論、教學(xué)查房、技能操作。小講課，教學(xué)查房的帶教老師以副主任醫(yī)師為主，病例討論的帶教老師以主治醫(yī)師為主，技能操作的帶教老師以資深護(hù)師為主。

（4）教學(xué)回饋或反思，每位規(guī)培住院醫(yī)師出科前一周，梳理自己應(yīng)該掌握的內(nèi)容中未掌握的部分，由帶教老師以小講課的形式一對(duì)一完成教學(xué)任務(wù)。過(guò)程考核：為了提高帶教效率，采用miniCEX與DOPS量表，每半月由帶教老師考核本組規(guī)培住院醫(yī)師，發(fā)現(xiàn)不足，持續(xù)改進(jìn)。

（5）教學(xué)小組成員每季度開(kāi)展教學(xué)工作會(huì)議一次，總結(jié)教學(xué)活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，同時(shí)總結(jié)上個(gè)周期改進(jìn)的成效。

（6）積極培養(yǎng)骨干師資，鼓勵(lì)參加省級(jí)國(guó)家級(jí)師資培訓(xùn)，將新觀點(diǎn)、新見(jiàn)解、新思路帶回科室，提高帶教水平。

另外在教學(xué)活動(dòng)中提出以下要求：一是帶教老師分層：一年級(jí)規(guī)培住院醫(yī)師原則上三年以上主治醫(yī)師帶教，二年級(jí)規(guī)培住院醫(yī)師由副主任醫(yī)師帶教，三年級(jí)規(guī)培住院醫(yī)師由主任醫(yī)師或資深副主任醫(yī)師帶教;二是出科考核分層：理論考核題目根據(jù)要求掌握的目標(biāo)出具，題庫(kù)選擇為電子書包—住培考核—內(nèi)科—內(nèi)分泌科，一年級(jí)考題等級(jí)為簡(jiǎn)單，二年級(jí)為中等，三年級(jí)為較難。技能考核方面，病例選擇也分為簡(jiǎn)單、中等、較難三組，分別作為一二三年級(jí)住院醫(yī)師考核的病例;三是培訓(xùn)內(nèi)容及要求中的較高要求包括住培生參與教學(xué)活動(dòng)，因此在輪轉(zhuǎn)住培生中設(shè)立組長(zhǎng)一名，一般為培訓(xùn)二三年級(jí)住院醫(yī)師，輔助科室教學(xué)秘書工作;四是三年級(jí)規(guī)培住院醫(yī)師經(jīng)科室考核認(rèn)定可以帶教本科實(shí)習(xí)醫(yī)師，參與教學(xué)工作。

總之，通過(guò)加強(qiáng)分層教學(xué)的方法，旨在提高在培內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床能力，培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]馬哲，趙英，柴春雨，等.國(guó)內(nèi)外住院醫(yī)師培訓(xùn)特點(diǎn)及規(guī)范話培訓(xùn)思考與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015，（3）：12-13.

[2]國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)，國(guó)務(wù)院辦公廳，國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào).

[3]王莉，田李芳，高法，等.分層分段式教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索與實(shí)踐[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐，2018，26（4）：704-707.

Exploration of the Hierarchical Progressive Teaching in the Standardized Training of the Residents in Department of Endocrinology and Metabolic Diseases

HU Fang，ZENG Ying-juan，LIANG Wen，CONG Li

（Department of Endocrinology and Metabolic Diseases，F(xiàn)ifth Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Zhuhai，Guangdong 519000，China）

Abstract：The Ministry of Health issued the Circular on the Iimplementation of Trial Measures for the Standardized Training of Clinical Residents in 1993，which started the pace of standardized training of residents in China.In 2017，the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University? officially became a national standardized training base for residents.The Department of Endocrinology and Metabolic Diseases，as the rotation department of internal medicine base，undertakes an important teaching task.According to the national policy and starting from the actual situation of our hospital，we put forward some thoughts on the hierarchical progressive teaching method in order to achieve the training goal and improve clinical ability of internal medicine residents.

Key words：hierarchical and progressive teaching method;Department of Endocrinology and Metabolic Diseases;teaching reform