任秀華，祁星星，左琴，湯杰，劉東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是人體感染新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)后引起的一種急性呼吸道傳染病。COVID-19疫情暴發(fā)后，為落實(shí)應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，切實(shí)保障人民群眾生命安全和身體健康，將大量COVID-19疑似患者與輕癥患者收入臨時(shí)改建的醫(yī)院、首診隔離點(diǎn)以及方艙醫(yī)院，成為我國(guó)在疫情時(shí)期采取的重大公共衛(wèi)生舉措。設(shè)立方艙醫(yī)院，可最大限度擴(kuò)充收治容量，避免確診患者在家庭和社會(huì)對(duì)他人造成感染；同時(shí)，COVID-19病情變化快，住院患者病情可能快速加重，由輕型、普通型轉(zhuǎn)為重型甚至危重型，在方艙醫(yī)院，患者病情加重時(shí)可以快速轉(zhuǎn)診至COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院，這對(duì)于降低COVID-19患者危重癥率、病死率具有重要意義。

分析方艙醫(yī)院輕型及普通型COVID-19患者用藥模式，可為COVID-19分層分級(jí)診療提供合理用藥指導(dǎo)，也有利于防止COVID-19疫情蔓延。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷會(huì)展中心方艙醫(yī)院(簡(jiǎn)稱光谷方艙醫(yī)院)由我院負(fù)責(zé)醫(yī)療管理。筆者收集武漢光谷方艙醫(yī)院收治的輕型和普通型COVID-19患者臨床資料，包括人口學(xué)資料、診斷、用藥史，住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸等，分析患者好轉(zhuǎn)率及用藥頻率，以期為方艙醫(yī)院診療及輕型/普通型COVID-19患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 光谷方艙醫(yī)院2020年2月17日—3月6日收治并診斷為COVID-19的患者875例，排除病歷資料中信息不全，或住院時(shí)間<2 d的患者，共納入有效病例813例。按患者年齡分4組：①<18歲組，②18～<45歲組，③45～<60歲組；④≥60歲組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3轉(zhuǎn)歸 好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至隔離地點(diǎn)需同時(shí)滿足以下條件：①體溫恢復(fù)正常>3 d；②呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥明顯吸收；④連續(xù)2次呼吸道病原檢測(cè)核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)。轉(zhuǎn)院條件為符合下列任何一條：①經(jīng)治療臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或明顯加重；②進(jìn)展為重型COVID-19患者；③經(jīng)治療核酸檢測(cè)陽(yáng)性且影像學(xué)檢查無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者；④合并基礎(chǔ)疾病需住院治療者。

1.4方法 收集所有研究對(duì)象的住院病史，回顧性分析其臨床資料，包括性別、年齡、既往史、發(fā)病日期、發(fā)病癥狀、入院時(shí)間、出院時(shí)間、臨床診斷、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料和治療情況等。

2 結(jié)果

2.1一般情況 COVID-19患者一般情況見(jiàn)表1。813例患者年齡10～78 歲，以青壯年居多，其中18～60 歲661例，占81.30%。入選患者中男418例，女395例，男略多于女，不同年齡組性別比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有基礎(chǔ)疾病者144例，占17.71%，不同年齡合并基礎(chǔ)疾病情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。18～<45歲有基礎(chǔ)疾病患者23例，其中高血壓12例；45～60歲有基礎(chǔ)疾病患者64例，其中高血壓28例；≥60歲有基礎(chǔ)疾病患者57例，其中高血壓35例；高血壓患者共75例，占總例數(shù)的9.22%，占基礎(chǔ)疾病患者的52.08%。另外，合并胃腸道疾病患者30例，合并糖尿病患者20例，其余少數(shù)患者合并甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺氣腫等。

2.2臨床診斷分型 患者以發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)患者伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。813例患者中，疑似病例505例，確診病例308例；505例疑似COVID-19患者大部分有發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀，且具有COVID-19影像學(xué)特征，但鼻咽拭-F137-nCoV或咽拭-F137-nCoV核酸檢測(cè)陰性。臨床診斷分型見(jiàn)表2。不同年齡組確診病例數(shù)和疑似病例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且確診患者臨床分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3治療情況 813例患者在光谷方艙醫(yī)院住院期間，按感染性疾病患者一般護(hù)理常規(guī)采取保護(hù)性隔離護(hù)理；普通飲食、電子血壓監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)；定期組織廣播體操、太極拳等活動(dòng)。藥物治療包括化學(xué)藥物和中藥口服治療?？诜瘜W(xué)藥物主要包括抗病毒藥物、抗菌藥物、降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥、消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、降糖藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等；口服中藥包括中成藥和中藥煎劑。降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥、消化系統(tǒng)用藥、降糖藥主要用于合并基礎(chǔ)疾病患者的治療，呼吸系統(tǒng)用藥及解熱鎮(zhèn)痛藥主要用于對(duì)癥治療，且用藥品種多樣。單一品種主要用于治療COVID-19的抗病毒藥物、中藥及抗菌藥物使用情況見(jiàn)表3。341例患者應(yīng)用阿比多爾，88例患者使用利巴韋林。使用中藥的患者686例(占84.39%)，使用連花清瘟膠囊者339例，使用清肺排毒湯者232例，對(duì)癥治療藥物強(qiáng)力枇杷露應(yīng)用亦較廣泛。

表1 COVID-19患者一般情況

表2 COVID-19患者臨床診斷分型

常用的3種抗病毒藥物阿比多爾、利巴韋林、奧司他韋在各組中應(yīng)用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連花清瘟膠囊、強(qiáng)力枇杷露在不同組應(yīng)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，45～<60歲組連花清瘟膠囊使用率>50%，<18歲組僅2例應(yīng)用；強(qiáng)力枇杷露亦在45～<60歲組使用率最高，<18歲組未用該藥。各組其余中藥應(yīng)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡組患者均口服鹽酸莫西沙星片，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，<18歲組1例使用，45～<60歲組使用者約占總使用人數(shù)的50%。

2.4轉(zhuǎn)歸 依患者病情行CT胸部掃描、鼻咽拭-F137-nCoV核酸檢測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。體溫恢復(fù)正常>3 d、呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)、連續(xù)2次呼吸道病原檢測(cè)核酸檢測(cè)陰性、肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收者判定為好轉(zhuǎn)，可以出院至隔離地點(diǎn)隔離。COVID-19患者轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表4。收治的813例患者，好轉(zhuǎn)出院隔離659例，占81.06%，轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療154例，占18.94%。不同年齡組患者轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡組好轉(zhuǎn)者住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

方艙醫(yī)院投入運(yùn)行以來(lái)，武漢每天確診的COVID-19患者數(shù)量持續(xù)下降，輕型和普通型患者進(jìn)方艙集中觀察和治療，重型患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并快速轉(zhuǎn)移至COVID-2019定點(diǎn)醫(yī)院治療，方艙醫(yī)院做到了“零死亡、零感染、零回頭”，遏制了病毒的快速蔓延，在防與治兩個(gè)方面發(fā)揮了重要的、不可替代的作用。2020年3月，國(guó)內(nèi)疫情基本被控制，但國(guó)際疫情形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻，韓國(guó)、伊朗、意大利、美國(guó)等相繼建立了方艙醫(yī)院以阻斷病毒傳播，我國(guó)的方艙醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)可為他國(guó)提供參考。另外，方艙醫(yī)院模式亦為今后應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、應(yīng)對(duì)重大災(zāi)情疫情，迅速組織擴(kuò)充醫(yī)療資源創(chuàng)造了新模式[2]。

表3 主要抗病毒藥物、中藥及抗菌藥物使用情況

表4 COVID-19患者轉(zhuǎn)歸

SARS-CoV-2屬于β屬冠狀病毒，人群普遍易感。由于 COVID-19目前尚無(wú)特效藥，目前多經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用阿比多爾和利巴韋林[3-4]。阿比多爾是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物，能夠抑制病毒對(duì)宿主細(xì)胞的黏附并阻止其侵入人體細(xì)胞內(nèi)部，同時(shí)可誘導(dǎo)干擾素生成及免疫調(diào)節(jié)作用，在預(yù)防和治療流感和其他急性呼吸道感染方面有大量的臨床數(shù)據(jù)，藥物不良反應(yīng)小及不易耐藥。2020年2月，李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)通過(guò)初步體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)阿比多爾在較低濃度時(shí)可以有效抑制COVID-19[5-6]。利巴韋林通過(guò)特異性抑制冠狀病毒RNA聚合酶(RdRp)，在病毒復(fù)制過(guò)程中摻入病毒 RNA 鏈中，形成“藥物-RNA”假鏈，使病毒 RNA失去活性且無(wú)法進(jìn)行再?gòu)?fù)制，從而終止其傳播[7]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》推薦的抗病毒藥物有阿比多爾和利巴韋林，該方案建議利巴韋林與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用，成人每次500 mg，每日2或3次靜脈輸注，療程不超過(guò)10 d，因方艙醫(yī)院主要應(yīng)用口服藥物治療，單用利巴韋林片的患者較多，可能存在不合理現(xiàn)象。另外，洛匹那韋/利托那韋應(yīng)用者3例；除4例聯(lián)合應(yīng)用阿比多爾、利巴韋林和奧司他韋外，其余患者均無(wú)3種抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。診療方案指出，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。但回顧分析光谷方艙醫(yī)院用藥情況發(fā)現(xiàn)，27.9%患者使用過(guò)鹽酸莫西沙星，可能存在不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象。

中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19在改善患者癥狀、縮短病程、延緩疾病進(jìn)展、降低死亡率等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，在疫情防治全程發(fā)揮了積極作用[8]。約84%患者使用過(guò)中藥，包括中成藥及煎劑，主要品種9種，包括連花清瘟膠囊、強(qiáng)力枇杷露、清肺排毒湯、金葉敗毒顆粒、疫毒閉肺湯、金花清感顆粒、藿香正氣軟膠囊、金蓮花膠囊、寒濕郁肺湯。約41.7% 患者使用了連花清瘟膠囊，可能與其不僅具有抗病毒作用，而且能夠抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能有關(guān)。現(xiàn)有臨床研究亦證實(shí)連花清瘟膠囊可明顯改善患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促等癥狀。連花清瘟膠囊理論組方特色、基礎(chǔ)和臨床療效研究均顯示其可用于治療COVID-19[9-11]。清肺排毒湯由 《傷寒雜病論》中麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散優(yōu)化組合而成，具有散寒祛濕、清熱化濁、宣肺健脾等功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，清肺排毒湯4個(gè)主要組方具有抗炎、抗病毒作用[12]，適用于輕型、普通型、重型患者。在光谷方艙醫(yī)院COVID-19患者的治療中，約30%患者單用或聯(lián)用口服清肺排毒湯。中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，連花清瘟膠囊、清肺排毒湯等在治療COVID-19中對(duì)于改善患者癥狀起到了積極作用。連花清瘟膠囊、強(qiáng)力枇杷露在不同年齡組用藥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，45～<60歲患者應(yīng)用較廣泛，可能與不同年齡層用藥習(xí)慣及疾病臨床表現(xiàn)各異等有關(guān)。不同年齡組轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除<18歲組(樣本量較少)外，其余不同年齡組隨著年齡增加，好轉(zhuǎn)率降低，轉(zhuǎn)院率增高，由普通型轉(zhuǎn)為重型或危重型的風(fēng)險(xiǎn)增加，也可能與不同年齡組身體狀況、自身免疫力強(qiáng)弱有關(guān)。

阿比多爾、連花清瘟膠囊在光谷方艙醫(yī)院應(yīng)用廣泛，對(duì)COVID-19患者的治療起到了一定作用。但阿比多爾、連花清瘟膠囊對(duì)新型冠狀病毒是否有確切的治療效果還有待進(jìn)一步臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)驗(yàn)證。光谷方艙醫(yī)院中西藥聯(lián)用基本合理，但利巴韋林、鹽酸莫西沙星合理用藥需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。