王潔

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江 杭州）

0 引言

妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉在臨床的發(fā)生率相對較低，但是其臨床危害較大，可引起卵巢或附件血栓形成、出血、壞死、腫瘤破裂、感染等，可增加流產、早產風險，對妊娠結局極為不利，及時診斷和治療非常重要。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，對于此病的診斷和治療效果雖有提高，但仍存在很多不足，仍要求我們對這類孕婦進行全面細致的檢查評估，以避免誤診誤治，避免不良的母兒結局。本研究對本院27 例妊娠合并卵巢（腫瘤）蒂扭轉患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2001 年1 月至2019 年10 月于本院進行診治的27例妊娠合并卵巢（腫瘤）蒂扭轉患者為研究對象，年齡22-37歲，平均28.7 歲；初產婦19 例，經產婦8 例；單胎24 例，雙胎3 例；自然妊娠24 例，輔助生殖3 例。

1.2 方法、臨床表現、查體及輔助檢查

對所有患者的病理分析結果、扭轉時間、妊娠結局及治療方式進行統(tǒng)計與比較。

27例患者均表現出劇烈腹痛癥狀，其中4例伴有惡心嘔吐，婦科檢查25 例患者未做，另外2 例患者接受婦科檢查，但1 例觸診效果不滿意，1 例可及明顯的附件囊腫，蒂部壓痛明顯。

18 例患者孕前孕期超聲均提示附件區(qū)腫塊，未處理，未定期隨訪，其中14 例患者為孕前及早孕期超聲發(fā)現附件腫塊。9 例患者孕前孕期超聲未發(fā)現附件異常。所有患者急診入院后均經腹部超聲考慮扭轉可能。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS15.0 統(tǒng)計學軟件對相關數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療方式及妊娠結局

27 例患者中，1 例患者孕19 周入院保守保胎治療，足月平產結局良好；26 例患者入院后均給予急診手術治療，其中：（1）16 例患者入院后急診行經腹剖腹探查處理卵巢扭轉，因孕周＜34 周，術后常規(guī)給予抗炎保胎治療，最終12 例足月平產或剖宮產分娩，4 例早產。（2）10 例患者入院后即剖宮產，術中同時處理卵巢扭轉，6 例早產、4 例足月產，術后恢復即出院。

分娩方式：平產10 例，剖宮產17 例。分娩結局：均活產。具體治療方式、扭轉時間及妊娠結局見表1。27 例患者中足月產率顯著高于早產率及流產率，采用腫瘤剔除手術的比例明顯高于其他治療方式，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 27 例患者的治療方式、扭轉時間及妊娠結局的分析

2.2 扭轉時間及手術后卵巢腫瘤病理類型

病理分析結果顯示，所有患者主要以成熟性囊性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤為主；扭轉時間以＞28 周者所占比例最高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表2)。

表2 26 例患者的病理分析及扭轉時間分布情況比較

3 討論

妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉是妊娠期常見的急腹癥，其發(fā)生率各文獻報道差異較大，為3%-15%，較非孕時增加2-3倍[1,2]。卵巢畸胎瘤、卵巢過度刺激、多囊卵巢綜合征等可增加卵巢囊腫蒂扭轉的風險[3]。妊娠期間一旦出現卵巢囊腫蒂扭轉，可導致早產、流產及影響胎兒的妊娠結局等，直接影響母兒安全。

妊娠期卵巢腫瘤大小、性質及孕周與扭轉密切相關。皮樣囊腫、漿液性及粘液性囊腺瘤最易發(fā)生蒂扭轉[4]。臨床表現以持續(xù)性的劇烈腹部疼痛為主，可伴有惡心嘔吐，甚至休克。本研究27 例患者均有急性下腹痛，4 例伴有惡心嘔吐，以成熟性囊性畸胎瘤和漿液性囊腺瘤為主，與文獻報道相符合。這點提示我們需要加強對孕前孕期畸胎瘤及囊腺瘤的重視，最好在孕前行囊腫剔除術，以避免帶瘤妊娠，若已在孕期合并該類囊腫，則需加強監(jiān)測，必要時根據瘤體大小及癥狀體征做出及時的手術治療。另外，也應重視對這類腫瘤蒂扭轉的預防，例如加強對孕婦關于活動體位、運動、性交方面的細致宣教等。

3.1 診斷

妊娠早期合并卵巢腫瘤蒂扭轉診斷并不困難，根據盆腔包塊史、急驟發(fā)生腹痛、盆腔檢查觸及子宮與腫塊交界處觸痛及超聲檢查等易于確診[5,6]。隨著超聲檢查的普及，以及雙合診檢查，孕前或早孕期即可發(fā)現大多數卵巢腫瘤的存在，部分腫瘤可在孕前手術治療，以避免帶瘤妊娠。本研究中只有18 例患者孕前孕期超聲提示附件區(qū)腫塊，其余9 例患者孕前孕期超聲均未發(fā)現附件異常，25 例患者均未行婦科檢查。這提示我們需要加強對孕期及早孕期卵巢腫瘤的檢查及處理，并進一步推廣對早孕期婦女的婦科檢查。另外，多數患者未在本院定期產檢，外院超聲未發(fā)現附件異常，至本院后雖多數為晚孕期，超聲仍可提示卵巢腫瘤蒂扭轉，為臨床診斷及處理提供了強有力的支持。這也說明很多醫(yī)院需要加強對超聲醫(yī)生技術水平的培訓，以避免漏診。

3.2 治療

卵巢腫瘤蒂扭轉的后果主要取決于扭轉后瘤蒂血流供應情況，如果扭轉并不影響血流，可自然恢復。如果病情繼續(xù)發(fā)展，腫瘤可發(fā)生壞死、出血、破裂并繼發(fā)感染、敗血癥[7]。對于腹痛輕微，B 超考慮卵巢囊腫不完全扭轉者，有自然復位可能，可在密切觀察下行保守治療，但需密切隨訪觀察，如腹痛進行性加劇或B 超提示腫瘤有惡性可能時則需及時手術治療。手術有開腹和腹腔鏡兩種方法。開腹手術適合于妊娠各個時期，對于妊娠晚期合并卵巢囊腫蒂扭轉，可以同時行剖宮產。但術后恢復慢、術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔鏡手術由于微創(chuàng)、術后恢復快、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，目前已廣泛應用[8]。

本研究只有1 例患者經保守治療后足月平產分娩，26 例患者均采取急診傳統(tǒng)的開腹手術。其中16 例患者孕周＜34周，術后常規(guī)給予抗炎保胎治療，最終12 例足月分娩，4 例早產。10 例患者入院后急診剖宮產，6 例早產、4 例足月產，分娩結局均好。這提示妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者積極手術治療是可行的，術后只要保胎治療，對繼續(xù)妊娠影響不大，超過34 周的晚孕期患者，一經診斷傾向于急診剖宮產同時處理卵巢腫瘤，而對于手術方式是否可行腹腔鏡手術還需本院后續(xù)進一步加強研究與探討。

李秀琴等[9]及一項包括62 例卵巢囊腫蒂扭轉患者的研究提示[10]：妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者可通過先行結扎卵巢動靜脈，預防栓塞，其后復位卵巢并行卵巢囊腫剔除術，保留卵巢，母兒均可獲得較好的預后。本研究中，20 例患者均采取術中高位結扎卵巢動靜脈后行卵巢囊腫剔除術，母兒預后均好，與文獻報道相符合。

總之，妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉是不容忽視的急腹癥，以畸胎瘤、漿液性囊腺瘤等為主，詳細的病史、體格檢查很重要，超聲在診斷上有重要作用[11,12]，所處醫(yī)院臨床醫(yī)生的檢查水平也很重要。妊娠合并卵巢腫瘤蒂扭轉疾病患者根據病情輕重以及患者所處妊娠期的不同，可采取針對性治療方案，盡早給予臨床診斷是提高本病療效的關鍵，經過積極治療可有效改善預后[13]。手術治療對妊娠是安全的，在一定條件下，可以嘗試高位結扎卵巢動靜脈，保留卵巢僅行囊腫剔除術。開放手術和腹腔鏡手術均安全有效，具體處理方法取決于孕周、包塊大小及卵巢血運情況等，可以的情況下，可多嘗試開展腹腔鏡手術，以期讓患者早日恢復，減少手術帶來的并發(fā)癥[14,15]。