侯艷霞，郭玉青，晁素蘭

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院西院腦病中心，北京 100043

臨床中，手術是治療顱內腫瘤的主要方式，可改善患者預后[1]。然而，由于顱內解剖位置比較特殊且組織結構較復雜，增加了手術危險系數(shù)及術后并發(fā)癥發(fā)生率[2]，其中較為常見的并發(fā)癥有顱內血腫、腦積水、癲癇、顱內感染、腦脊液漏以及運動感覺障礙等[3]。顱內腫瘤術后并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響了患者術后恢復，而且降低了患者的生活質量。同時，由于對手術的恐懼以及對手術效果和預后的擔憂，部分患者術前存在不同程度的心理及生理應激反應，降低了患者的手術耐受力，不利于手術操作及術后康復[4]。臨床中，常規(guī)護理干預以功能性護理為主，護理人員主要被動執(zhí)行醫(yī)囑，但隨著護理科學的發(fā)展，護理模式不再局限于患者存在的癥狀，更是圍繞患者生活質量及術后康復開展。因此，應給予顱內腫瘤手術患者針對性干預，以提高醫(yī)療服務質量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早期康復。本研究分析了綜合干預模式對顱內腫瘤患者術后并發(fā)癥及生活質量的影響，旨在明確綜合干預模式的實際效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月至2019年6月首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院收治的180例顱內腫瘤手術患者。納入標準：①均經影像學檢查確診為顱內腫瘤；②均行擇期手術；③言語表達及意識均清楚，均無長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史。排除標準：①伴有重度高血壓、糖尿病或重要器官功能障礙等慢性疾病者；②存在精神障礙、認知功能障礙或肢體功能障礙者；③術前存在急、慢性感染者；④急診手術者。依據隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組90例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)干預，包括術前常規(guī)宣教，告知患者及家屬手術室環(huán)境、手術流程、麻醉及注意事項，解答患者及家屬的疑問，并做好術前準備；術后遵醫(yī)囑用藥，保持病房環(huán)境安靜整潔，定時翻身、做好傷口護理、皮膚護理及口腔清潔，妥善固定引流管，并注意觀察引流液的量、顏色等，監(jiān)測患者腦水腫、顱內血腫征象以及生命體征，并給予飲食指導，密切觀察肺部感染等并發(fā)癥。研究組患者給予綜合干預，具體措施如下：①成立綜合干預小組。由護士長抽調護理工作經驗豐富、溝通能力強的護士以及營養(yǎng)師、獲得國家二級心理咨詢師的護士組成綜合干預小組，護士長為小組組長；顱內腫瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，且術后并發(fā)癥危險因素較多，因此通過查閱知網、維普及萬方等數(shù)據庫，了解顱內手術術后并發(fā)癥的種類及影響因素；同時了解患者術后心理狀態(tài)及生活質量的相關影響因素。②術前評估。由綜合干預小組對患者的全身狀況進行評估，主要包括疾病認知、營養(yǎng)狀況、心理狀況等，結合患者的評估結果制訂針對性的、個性化的干預措施。③強化健康宣教。術前向患者及家屬耐心講解疾病相關知識、手術方式及醫(yī)療團隊等知識，并告知患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其原因，以及并發(fā)癥的處理措施，提高患者對自身病情的認知，消除患者及家屬的抵觸情緒，以提高患者治療及管理的依從性；同時告知患者不良情緒對手術及術后康復的不良影響，以減輕患者心理負擔。④營養(yǎng)支持。營養(yǎng)師根據患者營養(yǎng)情況給予個性化的營養(yǎng)支持干預，向患者及家屬講解營養(yǎng)不良會增加并發(fā)癥發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀態(tài)有助于術后早期康復；手術前后對患者的營養(yǎng)狀態(tài)及飲食情況進行觀察及評估，必要時補充高能量營養(yǎng)劑，每天2～3次。⑤心理疏導。由獲得國家二級心理咨詢師的護士做好患者的心理疏導，術后以正面引導、積極鼓勵、耐心聆聽、真誠溝通為原則，傾聽患者的傾訴，滿足患者的合理訴求；同時告知患者家屬多鼓勵患者，對患者因疾病引起的行為、言語等異常變化給予理解，增強患者的自信心。⑥并發(fā)癥干預。術后除常規(guī)遵醫(yī)囑用藥，須嚴密監(jiān)測患者的血糖及血壓，防止血糖及血壓過高；密切監(jiān)測顱內壓，做好患者宣教，避免患者情緒激動或用力排便、打噴嚏、咳嗽等，以避免顱內壓急劇升高，減少腦脊液漏的發(fā)生；同時加強巡視，詢問患者有無耳鳴、惡心、頭痛等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)腦脊液漏；注意患者有無瞳孔、意識、神經系統(tǒng)體征、肢體活動以及生命體征變化情況，定期觀察引流液的性質和量。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術前應激反應指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率及干預前后的生活質量。術前應激反應指標包括心理應激與生理應激，于入院時及麻醉前進行評估，心理應激通過漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[5]進行評價。HAMD共由24個條目組成，采取3級（0～2分）評分法，滿分為48分，得分越高表示患者抑郁越嚴重。HAMA共由14個條目組成，采取5級（0～4分）評分法，滿分為56分，得分越高表示患者焦慮越嚴重。生理應激指標包括收縮壓和舒張壓。記錄并比較兩組患者顱內血腫、腦脊液漏、腦積水、顱內感染、肺部感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。通過健康調查簡表（the MOS 36 item short form health survey，SF-36）[6]對患者干預前（入院時）和干預后（出院前1天）的生活質量進行評價，包括4個條目（社會功能、物質生活、軀體功能和生理功能），總分為0～100分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 應激反應指標的比較

入院時，兩組患者的HAMD、HAMA評分以及收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉前，研究組患者的HAMD、HAMA評分以及收縮壓、舒張壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術前應激反應指標的比較（±s）

注：*與對照組麻醉前比較，P＜0.01

指標HAMD評分HAMA評分收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）時間入院時麻醉前入院時麻醉前入院時麻醉前入院時麻醉前研究組（n=90）36.45±9.29 30.89±7.18*31.72±8.46 26.09±7.23*121.06±10.57 123.18±13.69*72.34±9.19 74.63±9.57*對照組（n=90）36.07±9.14 34.26±8.24 31.29±8.68 29.00±7.37 120.83±10.74 129.56±14.08 72.08±8.93 80.15±9.28

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.44%（13/90），明顯低于對照組的31.11%（28/90），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.107，P＜0.01）。（表3）

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者的社會功能、物質生活、軀體功能和生理功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者的社會功能、物質生活、軀體功能和生理功能評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者干預前后生活質量評分的比較（±s）

注：*與對照組干預后比較，P＜0.01

維度社會功能物質生活軀體功能生理功能時間干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后研究組（n=90）51.26±5.89 67.52±8.13*48.09±7.24 66.89±8.75*49.16±8.17 65.43±9.27*45.14±6.79 68.23±7.12*對照組（n=90）51.58±6.37 60.49±7.95 48.76±7.03 58.34±7.45 48.69±8.04 57.92±9.06 45.53±6.89 56.87±8.15

3 討論

臨床中，手術是改善顱內腫瘤患者神經功能狀態(tài)及延長患者生存期的主要治療方式[7-8]。顱內腫瘤由于病灶位置特殊，部分患者在術前對手術效果及預后表現(xiàn)出極大的擔憂，加重了心理負擔，給手術治療及自身康復帶來了較大障礙。臨床相關研究發(fā)現(xiàn)，心理亞健康不僅不利于機體免疫系統(tǒng)充分發(fā)揮作用，而且延緩了疾病恢復[9-11]。

常規(guī)干預模式多局限于基礎護理工作及被動執(zhí)行醫(yī)囑，不僅缺乏主觀性，而且忽視了患者心理狀態(tài)變化及對自身病情的迫切認知，難以滿足臨床需求[12]。綜合干預模式具有綜合性、目的性和計劃性的特點，可以系統(tǒng)解決臨床中的護理問題，改善護理質量。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉前研究組患者的HAMD、HAMA評分以及收縮壓、舒張壓均明顯低于對照組（P＜0.01），表明綜合干預模式可以減輕顱內腫瘤患者術前焦慮、抑郁情緒，維持患者血壓穩(wěn)定，有利于減輕術前應激反應。其原因可能為綜合干預模式以評估護理方法、制訂措施以及實施措施為主，通過強化健康宣教提高了患者對病情、手術相關知識的認知程度，糾正錯誤認知；通過情感支持，積極主動與患者交流，鼓勵患者勇敢、積極地面對疾病，使患者感受到來自家庭的溫暖與親人的關心，調節(jié)自身的心理狀態(tài)，從而有助于改善負性情緒[13]。因此，綜合干預模式有利于減輕顱內腫瘤患者術前應激反應。

早期研究指出，術后并發(fā)癥是影響顱內腫瘤患者術后生存時間的重要危險因素[14]。因此，減少顱內腫瘤患者術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。由于影響顱內腫瘤患者術后并發(fā)癥的因素較多，包括年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、手術時間以及病灶切除程度等，增加了護理人員管理干預的難度。本研究中，研究組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為14.44%，明顯低于對照組的31.11%（P＜0.01），表明綜合干預模式可以降低顱內腫瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。其原因可能是通過術前評估，可對患者營養(yǎng)、心理狀態(tài)以及存在的危險因素有初步的了解及掌握，根據評估結果可制訂科學的干預方案，通過營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，增強患者抵抗力；并發(fā)癥預防是針對并發(fā)癥的誘發(fā)因素進行干預，如術前功能狀態(tài)差會增加譫妄的發(fā)生風險，血壓過高會造成顱內出血，顱內壓驟然升高會引起腦脊液漏等[15-16]，術前評估可明確護理工作的重點及注意事項，進而給予預防性監(jiān)測及處理，減少或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

生活質量是個體感受到社會、心理、生理等方面適應狀態(tài)的一個綜合性評價指標，主要包括體征、臨床癥狀、社會功能、心理狀態(tài)及日常生活能力[17]。本研究中，干預后研究組患者的社會功能、物質生活、軀體功能和生理功能評分均明顯高于對照組（P＜0.01），表明綜合干預模式可以改善顱內腫瘤患者術后的生活質量。其主要原因為通過實施營養(yǎng)干預、心理疏導、專科護理等綜合干預，使護理工作有了明確目標，對患者的護理工作更加細節(jié)化，從心理及生理上對患者進行了有效、全面的護理干預，有效減輕了患者的應激反應，減少了術后并發(fā)癥，從而為改善患者生活質量奠定了基礎[18]。

綜上所述，與常規(guī)干預比較，給予顱內腫瘤患者綜合干預可更好地減輕患者術前應激反應，提高術后生活質量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。