陳泗總

【摘要】 目的：比較腹腔鏡下子宮全切除中子宮動(dòng)靜脈縫扎法與游離法的應(yīng)用效果。方法：選取2017年10月-2018年10月筆者所在單位收治行腹腔鏡下子宮全切術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同子宮血管處理方法分成觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組患者采取子宮動(dòng)靜脈游離法處理，觀察組采取子宮動(dòng)靜脈縫扎后電凝法。比較兩組患者手術(shù)一般情況、拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）差值以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住院天數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者手術(shù)前后的Hb差值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后主要并發(fā)癥有感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等，觀察組總發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組為18.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡子宮全切術(shù)中采用縫扎后電凝法處理子宮動(dòng)靜脈的效果更可靠，術(shù)中出血少，并發(fā)癥更少，安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡下子宮全切術(shù) 子宮肌瘤 子宮腺肌癥 血管處理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）15-000-03

Comparison of Two Methods of Uterine Vascular Treatment in Laparoscopic Hysterectomy/CHEN Sizong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -8

[Abstract] Objective： To compare the application effect of uterine artery and vein suture and free method in laparoscopic hysterectomy. Method： From October 2017 to October 2018， 120 patients who underwent laparoscopic total hysterectomy were selected as the study objects. According to different uterine vascular treatment methods， they were divided into observation group and control group， 60 cases in each group. The patients in the control group were treated with the method of uterine arteriovenous dissociation， and the patients in the observation group were treated with the method of electrocoagulation after uterine arteriovenous suture. The general condition of operation， the time of catheter removal， the time of anal exhaust， the time of body temperature recovery， the time of hospitalization， the difference of hemoglobin （Hb） before and after operation and the postoperative complications were compared between the two groups. Result： The bleeding volume and operation time of the two groups were compared， the differences were significant （P<0.05）. The hospitalization days of the two groups were compared， the differences was not significant （P>0.05）. The time of extubation， anal exhaust and body temperature recovery in the two groups had no significant difference （P>0.05）. The difference of Hb before and after operation between the two groups had significant difference （P<0.05）. The main complications were infection， ureteral heat injury and bladder injury. The total incidence of the observation group was 3.3%， and that of the control group was 18.3% （P<0.05）. Conclusion： The method of electrocoagulation after ligation is more reliable， less bleeding， less complications and higher safety in laparoscopic total hysterectomy.

[Key words] Laparoscopic total hysterectomy Hysteromyoma Adenomyosis Vascular management

First-authors address： Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Sanming 365000， China

子宮切除術(shù)是婦科臨床的一種常見術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，以腹腔鏡為代表的婦科微創(chuàng)手術(shù)成為了近年的研究熱點(diǎn)[1]。腹腔鏡下子宮切除術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，因其術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已被公認(rèn)為婦科領(lǐng)域的重要微創(chuàng)技術(shù)之一[2]。子宮血管的處理是全子宮切除術(shù)的難點(diǎn)，也影響腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的成功率的關(guān)鍵[3]。目前，臨床主要采取對(duì)游離法、縫扎法處理子宮動(dòng)靜脈血管。為進(jìn)一步比較上述兩種子宮血管處理方法的應(yīng)用效果，筆者特選取120例擬行腹腔鏡下子宮全切術(shù)的患者進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年10月行腹腔鏡下子宮全切術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，所有均為筆者所在醫(yī)院收治的擬行腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者，術(shù)前經(jīng)B超確認(rèn)子宮大小、常規(guī)宮頸液基薄層細(xì)胞檢查（TCT）排除宮頸病變，術(shù)后經(jīng)組織病理檢查證實(shí)為子宮病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心肺疾病、手術(shù)禁忌證、臨床資料不全、精神障礙等患者。根據(jù)不同子宮血管處理方法分成觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組患者年齡40～63歲，平均（45.7±8.2）歲;術(shù)后病理證實(shí)疾病類型：子宮肌瘤38例，子宮腺肌癥15例，子宮內(nèi)膜不典型增生2例，異常子宮出血5例;子宮大小6～10孕周，平均（8.6±4.5）孕周。對(duì)照組患者年齡41～60歲，平均（46.3±7.6）歲;術(shù)后病理證實(shí)疾病類型：子宮肌瘤33例，子宮腺肌癥16例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例，異常子宮出血8例;子宮大小6～10孕周，平均（8.1±4.1）孕周。兩組患者年齡、疾病類型、子宮大小相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情本研究，自愿參與且簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均指導(dǎo)取膀胱截石位，常規(guī)留置導(dǎo)尿和置舉宮杯，臍部上2.0 cm進(jìn)鏡，腹內(nèi)壓13 mm Hg，在右下腹部（約麥?zhǔn)宵c(diǎn)處）及左下腹部（約反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處）做2個(gè)操作孔，直徑分別為5 mm和10 mm。觀察組采取子宮動(dòng)靜脈縫扎后電凝法，對(duì)照組患者采取子宮動(dòng)靜脈游離法處理。

1.2.1 觀察組方法 先雙極電凝、剪刀剪斷輸卵管及卵巢固有韌帶，在圓韌帶中段做電凝處理后切斷圓韌帶，再于圓韌帶下方、闊韌帶前后葉間行鈍性向下的分離，找到螺旋狀子宮動(dòng)脈，后于其下內(nèi)方游離并充分暴露輸尿管，確認(rèn)輸尿管蠕動(dòng)后，電鉤于腹膜返折下方下推膀胱，分離宮旁組織后，在子宮杯外側(cè)緣用1個(gè)0強(qiáng)生線縫扎子宮動(dòng)靜脈（左右宮旁各1～2道）。于宮旁峽部水平雙極鉗電凝子宮動(dòng)靜脈后剪斷，于舉宮器上緣水平雙極鉗分別電凝主韌帶、骶韌帶，后用手術(shù)專用剪刀剪斷。用單極電鉤切開陰道壁，由陰道取出子宮后對(duì)斷斷進(jìn)行連續(xù)縫合，最后止血、徹底沖洗盆腔，并留置盆腔引流管。

1.2.2 對(duì)照組方法 打開闊韌帶前后頁間，鈍性向下分離，可見螺旋狀子宮動(dòng)脈，游離出子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝子宮血管后用剪刀切斷。余步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)一般情況（包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）、拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間，分別于患者手術(shù)前后的血紅蛋白（Hb）水平，計(jì)算Hb差值;并觀察患者住院期間的術(shù)后并發(fā)癥情況，如感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)一般情況

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組住院天數(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 患者體溫恢復(fù)時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及Hb差值

兩組患者在體溫恢復(fù)時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)前后的Hb差值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后主要并發(fā)癥有感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等，觀察組總發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組為18.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

我國(guó)由20世紀(jì)90年代開始進(jìn)入了鏡下手術(shù)時(shí)期，微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式改變了傳統(tǒng)手術(shù)入路，患者康復(fù)更快，大大提高了婦科手術(shù)患者的生活質(zhì)量[4-5]。腹腔鏡下子宮全切術(shù)作為一項(xiàng)成熟的外科技術(shù)，已在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院在廣泛開展，并逐步取代開腹式手術(shù)[6]。但腹腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)柄操作器械降低了觸覺感知力，二維成像技術(shù)也有一定視覺局限性，這使得腹腔鏡子宮全切術(shù)中子宮動(dòng)靜脈的處理更為棘手和復(fù)雜[7-8]。

目前，臨床處理子宮動(dòng)靜脈的方法較多，鏡下游離法相對(duì)安全，但操作復(fù)雜，一旦血管走行變異，則難以有效結(jié)扎，不時(shí)有出血病例[9]。經(jīng)陰道處理子宮血管，則操作困難、術(shù)野小、容易出血，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。易先友等[10]的報(bào)道顯示，腹腔鏡下先行子宮旁縫扎，再電凝切斷血管能取得滿意效果。本研究分析了游離法、縫扎后電凝法在腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組住院天數(shù)、拔除尿管時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示，兩種止血方式對(duì)患者住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)的影響相當(dāng)。但兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后的Hb差值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示，先行縫扎后電凝的方式能夠減少術(shù)中出血，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，更利于良性增強(qiáng)醫(yī)生的手術(shù)信心，確保手術(shù)順利完成。患者術(shù)后主要并發(fā)癥有感染、輸尿管熱損傷、膀胱損傷等，觀察組總發(fā)生率為3.3%，對(duì)照組為18.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這可能是因?yàn)榭p扎后電凝法能有效阻斷子宮血供，避免了因術(shù)中分離血管造成小血管損傷而影響術(shù)野，還能避免過多電凝所致的膀胱損傷、輸尿管熱損傷等[11-12]，通過及時(shí)有效處理宮頸殘端減少了術(shù)后感染幾率。

總之，腹腔鏡下子宮全切術(shù)先縫扎后電凝處理子宮動(dòng)靜脈血管能有效減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，患者術(shù)后并發(fā)癥減少。

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（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：張亮亮）