于虹　鄧紅英

【摘要】 目的 探討肺橫紋肌肉瘤的臨床病理特征。方法 選取2例肺橫紋肌肉瘤患者作為研究對象， 對患者的臨床病理特點及影像學資料進行分析， 并給予患者常規(guī)病理組織學檢測與免疫組化檢驗， 在相關文獻的佐證下深入探討其臨床病理特征及治療情況。

結果 2例患者經(jīng)均給予根治性肺葉切除術+局部放療+全身化療的治療方式， 其中1例患者治療1年后廣泛轉移， 1例出現(xiàn)腦轉移， 2例患者均接受定期的放療+化療。2例患者切除左肺下葉， 標本大小約為12.0 cm×9.5 cm×7.0 cm， 可見標本表面臟層胸膜光滑， 且表面無皺縮， 沿支氣管剖開后， 距支氣管切緣1.7～1.9 cm處及周圍肺內(nèi)可見明顯腫物， 腫物大小約為5.0 cm×1.8 cm×4.0 cm， 其切面呈灰白色， 質地較為堅韌， 局部存在較為嚴重的壞死癥狀。鏡下1例患者發(fā)現(xiàn)腫瘤以及周圍肺組織的邊界不清， 腫瘤組織存在侵襲性生長的趨勢， 1例患者經(jīng)鏡下檢測發(fā)現(xiàn)瘤細胞呈巢狀及片狀分布情況。1例患者腫瘤細胞表達CD99， 1例患者瘤細胞均不表達CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Flo-1、SMA、MC。結論 肺橫紋肌肉瘤屬于較為罕見的惡性腫瘤疾病， 臨床表現(xiàn)多為肺內(nèi)占位性病變的相關癥狀， 臨床診斷通過病理組織學及免疫組化檢測較為理想， 但預后情況不佳， 適宜采用聯(lián)合治療。

【關鍵詞】 肺橫紋肌肉瘤;肺內(nèi)占位性病變;病理特征;免疫組織化學

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.073

橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是起源于橫紋肌細胞或向橫紋肌細胞分化的間葉細胞的一種惡性腫瘤， 是一種由各種不同分化程度的橫紋肌母細胞組成的軟組織惡性腫瘤， 多見于頭部、眼眶、耳部、口、頸等部位， 其中頭頸部橫紋肌肉瘤多為胚胎型、眼肌或淚腺橫紋肌肉瘤， 多見于兒童， 同時橫紋肌肉腫瘤可發(fā)生于外耳道、中耳、乳突、副鼻竇、頸部等部位， 占全部兒童軟組織肉瘤的50%[1]。肺部橫紋肌肉瘤是一種危害更高的橫紋肌肉瘤類型， 多為橫紋肌肉瘤轉移到肺部所致， 其腫瘤組織學形態(tài)多樣， 病理機制十分復雜;而原發(fā)于肺部的橫紋肌肉瘤更加少見， 因此， 針對肺橫紋肌肉瘤患者的病理特征進行針對性分析， 具有十分重要的臨床研究意義。基于此， 本次研究針對2例肺橫紋肌肉瘤患者， 對其進行組織學檢測與免疫組化檢驗， 以期提升對此類惡性腫瘤疾病的認知。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月本院收治的2例肺橫紋肌肉瘤患者為研究對象， 針對所有患者的臨床病例記錄、手術記錄、組織學載玻片、治療細節(jié)等內(nèi)容進行仔細審查， 診斷和分期檢查包括完整病史、體格檢查、全血細胞計數(shù)、肝腎功能檢查、胸部成像、腹部超聲檢查以及使用計算機斷層掃描和（或）磁共振成像評估局部范圍， 腫瘤位置均為肺部。組織學亞型分為胚胎、肺泡、多形性和未分化亞型， 并根據(jù)美國兒童橫紋肌肉瘤協(xié)作組（IRSG）術后分組系統(tǒng)和IRS預處理分期系統(tǒng)對疾病分期進行回顧性分析， 患者每3周1次與IE方案交替給予聯(lián)合化療;包括長春新堿、放線菌素、環(huán)磷酰胺及IE的肺橫紋肌肉瘤療法， 包括標準劑量的異環(huán)磷酰胺和依托泊苷。輻射包括外部束療法， 劑量范圍為36～54 Gy， 1.8～2.0 Gy/份， 中位劑量為45 Gy， 每3個月1次。2例患者中， 男1例， 女1例;年齡12～48歲， 平均年齡（28.64±10.32）歲;所有患者均存在一定程度的胸悶、咳嗽、咳痰（白色泡沫狀）， 且痰液中存在少量血絲， 發(fā)病后30 d后入院， 經(jīng)查體未見陽性， 經(jīng)實驗室檢查未見異常;經(jīng)CT檢測可見左肺下葉背段存在4.0 cm×30.0 cm類圓形軟組織腫塊， 且邊緣光整、輕度分葉， 短細毛細明顯， 但密度不均， 腫塊背側胸膜輕度肥厚、凹陷， CT值為35 Hu， 增強CT檢測后腫塊不均勻強化， CT值為50～90 Hu。2例患者均在本院接受手術治療， 手術見腫瘤位為右肺中葉肺實質內(nèi)呈圓形， 胸膜皺縮， 經(jīng)手術完整切除右肺上中葉， 術中病理診斷為惡性小圓細胞腫瘤， 且支氣管切緣未見明顯異常， 經(jīng)手術已徹底清掃其右肺門淋巴結。所有患者對本次研究選擇藥物均無禁忌反應， 排除嚴重系統(tǒng)性疾病、凝血功能疾病等， 患者臨床資料完整， 且家屬知情同意， 簽署知情同意書。

1. 2 方法 給予患者常規(guī)病理組織學檢測與免疫組化檢驗。針對經(jīng)手術切除的病理組織制作標本， 將標本于10%中性福爾馬林下進行固定， 并選擇常規(guī)石蠟包埋， 4 μm厚， 連續(xù)切片及HE染色， 隨后在光鏡下觀察標本;選擇EnVision法執(zhí)行免疫組化檢測， 選擇CKH、CAM5.2、vimentin、desmin、Myoglobin、Myogenin、MyoD1、CD34、CD45、CD99、SMA、H-caldesmion、TFE-3、Fll-1、CR、CEA、CK18、HMB-45、S-100、MC、Ki-67等抗體執(zhí)行染色， 一抗及EnVision試劑盒均選擇配套（邁新醫(yī)藥制品有限公司， 中國福州）。

1. 3 觀察指標 分析2例肺橫紋肌肉瘤患者的臨床病理特征， 包括眼觀表現(xiàn)、鏡下檢測表現(xiàn)、免疫表型。總結患者的治療情況。

2 結果

2. 1 治療情況 2例患者經(jīng)均給予根治性肺葉切除術+局部放療+全身化療的治療方式， 其中1例患者治療1年后廣泛轉移， 1例出現(xiàn)腦轉移， 2例患者均接受定期的放療+化療。

2. 2 眼觀表現(xiàn) 2例患者切除左肺下葉， 標本大小約為12.0 cm×9.5 cm×7.0 cm， 可見標本表面臟層胸膜光滑， 且表面無皺縮， 沿支氣管剖開后， 距支氣管切緣1.7～1.9 cm處及周圍肺內(nèi)可見明顯腫物， 腫物大小約為5.0 cm×1.8 cm×4.0 cm， 其切面呈灰白色， 質地較為堅韌， 局部存在較為嚴重的壞死癥狀。

2. 3 鏡下檢測表現(xiàn) 1例患者經(jīng)鏡下檢測發(fā)現(xiàn)， 腫瘤以及周圍肺組織的邊界不清， 腫瘤組織存在侵襲性生長的趨勢， 且腫瘤細胞形態(tài)學較為復雜， 與骨骼肌胚胎發(fā)育過程中各階段細胞相似性較高， 分化原始的星形細胞組織圓形細胞核呈圓形或卵圓形， 深染， 核分裂象明顯， 且胞質稀少， 淡嗜伊紅色， 與未分化的原始間葉細胞相似， 并見較多深嗜伊紅色蝌蚪樣及圓形、卵圓形形態(tài)橫紋肌母細胞。1例患者經(jīng)鏡下檢測發(fā)現(xiàn)， 瘤細胞呈巢狀及片狀分布。瘤細胞多因退變而致使壞死， 喪失粘附性， 從而生成腺泡狀結構， 且腺泡之間為纖維血管性分割。部分區(qū)域可見散落胞質嗜伊紅色橫紋肌母細胞， 大多位于腺泡腔內(nèi)， 多呈圓形或卵圓形， 而纖維血管組織中橫紋肌母細胞多呈帶狀或梭形。

2. 4 免疫表型分析 2例患者腫瘤細胞均表達vimentin、desmin、Myogenin、Myglobin， 1例患者腫瘤細胞表達CD99， 1例患者瘤細胞均不表達CKH、CAM5.2、TFE-3、CD45、S-100、HMB、H-caldesmon、CR、CD34、CEA、CK18、CKL、Flo-1、SMA、MC。

3 討論

橫紋肌肉瘤是常見的軟組織肉瘤之一， 多見于青少年及兒童， 惡性程度極高， 目前， 橫紋肌肉瘤出現(xiàn)的原因在臨床上沒有特別明確的病因， 可能與遺傳、染色體異常及基因融合等因素密切相關;該癥會對人體機能造成嚴重的影響， 如肉瘤生長于頸部會壓迫周圍血管， 從而威脅患者生命健康[2]。

現(xiàn)代醫(yī)療研究證實， 橫紋肌肉瘤是發(fā)生自胚胎間葉組織的惡性腫瘤， 發(fā)生率次于惡性纖維組織細胞瘤和脂肪肉瘤， 居軟組織肉瘤的第3位。橫紋肌肉瘤占兒童實體腫瘤的15%， 軟組織肉瘤的50%。臨床表現(xiàn)多樣性、病理改變多重性以及發(fā)病部位的不同， 使橫紋肌肉瘤成為小兒腫瘤中最復雜的一種[3]。橫紋肌肉瘤的治療具有特征性， 即外科及放射的局部治療往往達不到長期生存的目的， 只有應用全身性化療才能明顯提高生存率， 在兒童期的肉瘤更為明顯， 合理的綜合治療是治愈橫紋肌肉瘤的關鍵[4]。制訂治療方案前要根據(jù)患者的腫瘤部位、分期、年齡及分型等因素決定。手術治療原則是施行廣泛切除術， 爭取保留肢體， 由于邊緣切除復發(fā)率可高達80%以上， 故針對四肢無法廣泛切除的患者截肢仍有極高的必要性[5]。而無法廣泛切除的部位， 又不在四肢無法行截肢術的腫瘤， 術后輔以放療有減少復發(fā)的作用。目前可用的化療藥物有阿霉素（ADM）、環(huán)磷先胺（CTX）、長春新堿（VCR）、順鉑等， 但療效并不確切[6]。目前主流治療仍舊以手術治療方式為準， 對原發(fā)腫瘤應行廣泛切除術， 主要包括周圍正常組織的切除;如果首次治療誤認為良性切除后， 或手術切除不徹底切緣陽性者， 需及時行補充廣泛切除術;腫瘤伴有淋巴結轉移時應行腫瘤切除及淋巴結清掃。而放療應根據(jù)年齡、部位、分期選用。目前， 化療在橫紋肌肉瘤治療中占有重要地位， 其長期生存的療效是外科手術所不能達到的， 也是各類軟組織肉瘤中療效最好及最敏感的。隨著臨床治療水平的提升， 化療、手術及放療的綜合應用， 使橫紋肌肉瘤的2年生存率逐年提升， 現(xiàn)已超過70%。雖然肺橫紋肌肉瘤相對罕見， 但基礎病理機制與其他部位的橫紋肌肉瘤仍舊具有一定相同點， 具有胚胎型、腺泡型、多形細胞型等病型特點， 其中胚胎型最常見， 在黏液基質中存在圓形或梭形細胞。腺泡型多發(fā)于四肢肌肉間， 最終轉移至肺部， 窄的結締組織小梁將腫瘤細胞分隔成腺泡樣， 有一或數(shù)層腫瘤細胞附著于小梁上， 中央空腔內(nèi)漂浮有少數(shù)腫瘤細胞。而多形細胞型在成年人中的發(fā)病率較高， 通常為梭形腫瘤細胞， 具有多形性， 可見到長形帶狀細胞， 胞質豐富， 染為鮮紅色， 胞質內(nèi)可見到橫紋， 即肌纖維[7]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)， 肺橫紋肌肉瘤利用針對骨骼肌以及生肌蛋白的抗體顯示腫瘤中橫紋肌成分。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 肺橫紋肌肉瘤屬于高度惡性的惡性腫瘤， 目前缺乏較為理想的治療方案， 且容易出現(xiàn)局部浸潤或經(jīng)淋巴及血行轉移， 臨床生存率低， 適宜選擇手術、化療、放療的聯(lián)合治療方式， 并對腫瘤給予廣泛性切除， 從而提升臨床治療效果。值得注意的是， 化療針對胚胎型肺橫紋肌肉瘤患者具有一定的治療效果， 但需長期維持治療， 否則30 d內(nèi)致使患者出現(xiàn)生命健康安全。臨床研究認為目前根治性肺葉切除術是治療肺橫紋肌肉瘤的首選方式， 需保障切除范圍較肺癌需更加廣泛， 從而提升其根治性， 若患者無法執(zhí)行完整切除或存在多處轉移， 需結合手術及局部放療、全身化療進行聯(lián)合治療， 從而提升治療有效率， 降低其復發(fā)率[8]。

綜上所述， 肺橫紋肌肉瘤屬于較為罕見的惡性腫瘤疾病， 臨床表現(xiàn)多為肺內(nèi)占位性病變的相關癥狀， 臨床診斷通過病理組織學及免疫組化檢測較為理想， 但預后情況不佳， 適宜采用聯(lián)合治療。

參考文獻

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[收稿日期：2019-11-07]