石磊　莊熙晶　何學(xué)志　高峰　高洋　亢文竹

【摘要】 目的 對(duì)比右側(cè)開(kāi)胸小切口與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸行二尖瓣成形或置換手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

方法 50例二尖瓣關(guān)閉不全患者， 根據(jù)開(kāi)胸方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組25例。兩組患者均行二尖瓣成形或置換手術(shù)治療， 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)正中開(kāi)胸， 觀察組患者行右側(cè)開(kāi)胸小切口。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（5.56±1.14）h;拔除氣管插管時(shí)間為（6.15±1.31）h;胸腔引流量為（350.18±20.46）ml;住院時(shí)間為（8.14±1.96）d;無(wú)并發(fā)癥、切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為0。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（4.52±1.36）h;拔除氣管插管時(shí)間為（11.24±1.08）h;胸腔引流量為（521.76±20.54）ml;住院時(shí)間為（12.41±1.14）d;輸血并發(fā)癥1例、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1例、切口滲液伴有鋼絲松動(dòng)2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 拔除氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 胸腔引流量少于對(duì)照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在二尖瓣成形或置換手術(shù)中， 右側(cè)開(kāi)胸小切口相比較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸， 雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 但是可有效提高治療效果， 縮短拔除氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 減少胸腔引流量， 有利于整體康復(fù)進(jìn)程的加快， 因此值得臨床進(jìn)行推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 右側(cè)開(kāi)胸小切口;正中開(kāi)胸;二尖瓣成形;置換;二尖瓣關(guān)閉不全

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.017

隨著人們生活水平的提高， 對(duì)于心臟手術(shù)方式的要求進(jìn)一步提升， 對(duì)于單純二尖瓣手術(shù)傳統(tǒng)方式是選用正中開(kāi)胸進(jìn)行， 但是患者更希望使用創(chuàng)傷小的方式， 近年來(lái)， 本院在右側(cè)開(kāi)胸小切口手術(shù)方面有了進(jìn)一步的提升， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年5月～2020年1月

本院收治的50例二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床資料， 根據(jù)開(kāi)胸方法不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組25例。對(duì)照組男13例， 女12例;平均年齡（56.17±2.46）歲。觀察組男14例， 女11例;平均年齡（56.56±2.17）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①以上患者均有手術(shù)指征， 單純二尖瓣病變患者， 二尖瓣均為重度反流;②患者均無(wú)房顫;③無(wú)其他瓣膜疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷者;②身體狀況極差且有惡病質(zhì)狀態(tài)出現(xiàn)者;③心房血栓患者。

1. 2 方法 兩組患者均行二尖瓣成形或置換手術(shù)治療， 對(duì)照組患者行傳統(tǒng)正中開(kāi)胸， 觀察組患者行右側(cè)開(kāi)胸小切口。具體如下。

1. 2. 1 麻醉方式 采用常規(guī)心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉維持方式。為確保術(shù)中單肺通氣以及便于手術(shù)操作， 氣管插管方式依據(jù)實(shí)際狀況選擇雙腔氣管插管， 同時(shí)， 左側(cè)實(shí)行單肺通氣、右肺萎陷讓右側(cè)手術(shù)視野保持足夠清晰。待完成心內(nèi)操作后， 且切口止血工作完畢時(shí)， 將雙腔氣管插管改為單腔氣管插管。呼吸頻率、潮氣量恢復(fù)正常水平。

1. 2. 2 切口選擇 以右側(cè)胸壁第三肋間作為手術(shù)切口， 長(zhǎng)度約為10 cm左右。

1. 2. 3 建立體外循環(huán) 于全身肝素化后經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈及右側(cè)頸靜脈實(shí)行插管， 建立體外循環(huán)。

1. 2. 4 二尖瓣手術(shù)方式 右側(cè)開(kāi)胸小切口的患者選用房間溝入路， 探查二尖瓣病變情況， 根據(jù)食管超聲的術(shù)中檢查， 針對(duì)相應(yīng)的瓣膜病變區(qū)給予修復(fù)治療。若二尖瓣無(wú)法成形或成形失敗， 可給予二尖瓣置換治療。對(duì)于傳統(tǒng)正中開(kāi)胸手術(shù)則采用右房經(jīng)房間隔入路， 行二尖瓣成形或二尖瓣治療。

1. 2. 5 術(shù)中監(jiān)測(cè) 手術(shù)治療后， 均用食管超聲評(píng)估瓣膜的功能情況。若修復(fù)功能不良， 則行二尖瓣置換處理。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（5.56±1.14）h;拔除氣管插管時(shí)間為（6.15±1.31）h;胸腔引流量為（350.18±20.46）ml;住院時(shí)間為（8.14±1.96）d;無(wú)并發(fā)癥、切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為0。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（4.52±1.36）h;拔除氣管插管時(shí)間為（11.24±1.08）h;胸腔引流量為（521.76±20.54）ml;住院時(shí)間為（12.41±1.14）d;輸血并發(fā)癥1例、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1例、切口滲液伴有鋼絲松動(dòng)2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 拔除氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 胸腔引流量少于對(duì)照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前臨床上對(duì)二尖瓣疾病患者主要采用二尖瓣成形或置換術(shù)來(lái)進(jìn)行治療[1， 2]。大部分二尖瓣成形、置換術(shù)一般采用傳統(tǒng)胸骨正中切口， 需要在患者體內(nèi)存留胸骨固定鋼絲， 且會(huì)導(dǎo)致體表留有較長(zhǎng)手術(shù)瘢痕（約25 cm）。術(shù)后瘢痕不僅影響了美觀， 而且部分患者瘢痕增生， 出現(xiàn)發(fā)癢、滲液、感染等并發(fā)癥， 固定鋼絲會(huì)影響患者的核磁檢查， 相關(guān)研究資料表示， 在對(duì)患者行常規(guī)心臟手術(shù)后， 出現(xiàn)手術(shù)術(shù)后胸骨畸形的幾率可達(dá)到25%左右， 對(duì)于其術(shù)后生活質(zhì)量具有較大的影響[3]。

隨著當(dāng)下醫(yī)療水平技術(shù)的進(jìn)步， 患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提升， 微創(chuàng)小切口二尖瓣手術(shù)、經(jīng)皮介入二尖瓣手術(shù)以及胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)等新手術(shù)形式也隨之發(fā)展而來(lái)， 且成為了當(dāng)下臨床的討論重點(diǎn)。而就微創(chuàng)二尖瓣成形、置換術(shù)而言， 其手術(shù)方式也明顯呈現(xiàn)出多樣化且每一種均有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 其中包括胸腔鏡輔助、全胸腔鏡下、小切口3種。而無(wú)論是胸腔鏡輔助行二尖瓣成形、置換術(shù)或是全胸腔鏡下行二尖瓣成形、置換術(shù)， 所需要的設(shè)備相對(duì)來(lái)說(shuō)比較特殊， 且設(shè)備價(jià)格相對(duì)昂貴。而右側(cè)開(kāi)胸小切口并不需要利用胸腔鏡等特殊設(shè)備， 相對(duì)來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)性比較強(qiáng)。右側(cè)小切口的入路在臨床實(shí)際運(yùn)用中也有著不同狀況， 目前臨床所常采用的包括右側(cè)胸腔第4肋間切口入路、經(jīng)右腋下小切口入路、右側(cè)胸骨旁第3肋間橫切口等[4]。其中前兩種缺點(diǎn)包括需要特殊手術(shù)器械、操作難度等， 故實(shí)際使用具有限制。而右側(cè)胸骨旁第3肋間橫切口入路則距離二尖瓣比較近， 能夠讓手術(shù)操作更為便捷且并不將第3肋軟骨切除， 具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛感較低等優(yōu)勢(shì)。

為了提高整體治療效果， 入路時(shí)應(yīng)當(dāng)注意如下要點(diǎn)：①合理利用肋骨牽開(kāi)器， 讓手術(shù)視野得到進(jìn)一步擴(kuò)大;②可將患者體位調(diào)整至肩部墊高30°， 讓胸骨對(duì)切口的影響降到最低;③體外循環(huán)的建立選用經(jīng)股動(dòng)靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈， 預(yù)防體外管道影響切口， 且在手術(shù)前應(yīng)當(dāng)完善相關(guān)檢查， 評(píng)估其股動(dòng)脈情況， 若是患者存在動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、胸膜炎等， 則不能實(shí)行該術(shù)式;④切口位于右側(cè)， 故術(shù)中助手很難對(duì)術(shù)野狀況進(jìn)行觀察， 施術(shù)者應(yīng)當(dāng)佩戴帶攝像頭在大屏投影術(shù)野， 從而利于助手觀察和配合， 確保手術(shù)效率的提升并縮短手術(shù)時(shí)間;⑤常規(guī)運(yùn)用切口保護(hù)套讓切口、胸壁獲得一定的保護(hù)效果， 且在一定程度上對(duì)切口恢復(fù)具有促進(jìn)作用， 同時(shí)也讓感染風(fēng)險(xiǎn)得到有效降低。相關(guān)研究資料表示， 右胸胸骨旁第三肋間二尖瓣手術(shù)相比較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸術(shù)， 具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、美觀性更強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)， 同時(shí)其在術(shù)后的切口感染率也顯著降低， 避免了患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛[5]。因此， 若是患者無(wú)相關(guān)手術(shù)禁忌證則可利用該手術(shù)路徑進(jìn)行治療， 尤其是針對(duì)需要較高美觀程度的女性患者、年輕患者， 可優(yōu)先考慮利用該路徑進(jìn)行手術(shù)。而若是患者的心內(nèi)暴露效果不如正中切口， 則應(yīng)當(dāng)在對(duì)正中開(kāi)胸心內(nèi)操作技術(shù)有熟練掌握后， 再利用該方式進(jìn)行。此次研究發(fā)現(xiàn)， 相比傳統(tǒng)正中開(kāi)胸行二尖瓣手術(shù)， 右側(cè)開(kāi)胸小切口的整體手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)， 主要原因?yàn)轶w外循環(huán)的建立時(shí)間長(zhǎng)， 但整體手術(shù)可讓患者心臟表面的損傷有效減少， 避免破壞胸骨穩(wěn)定性， 不需要鋼絲鋼板固定胸骨， 減少了胸骨延期愈合感染等問(wèn)題;手術(shù)操作中心臟創(chuàng)面少， 可有效減少組織滲血的風(fēng)險(xiǎn)， 可以減少血液制品的使用， 從而可有效減少因輸血引起的并發(fā)癥的出現(xiàn);患者住院時(shí)間縮短， 減少了患者實(shí)際住院時(shí)間， 康復(fù)更快。此次研究結(jié)果顯示， 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 拔除氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組， 胸腔引流量少于對(duì)照組， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明右側(cè)開(kāi)胸小切口運(yùn)用在二尖瓣成形或置換手術(shù)時(shí)， 雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)， 但能夠縮短拔除氣管插管時(shí)間， 減少胸腔引流量、縮短住院時(shí)間并降低并發(fā)癥發(fā)生率， 可有效提高整體治療效果。

綜上所述， 在二尖瓣成形或置換手術(shù)中， 右側(cè)開(kāi)胸小切口相比較傳統(tǒng)正中開(kāi)胸， 雖然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 但是可有效提高治療效果， 縮短拔除氣管插管時(shí)間、住院時(shí)間， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 減少胸腔引流量， 有利于整體康復(fù)進(jìn)程的加快， 值得臨床推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳松， 王曉臣. 胸腔鏡輔助小切口與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療胸外傷的療效對(duì)比. 基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)， 2018， 37（7）：3094-3097.

[2] 李進(jìn)華， 戴江， 韓博， 等. 小切口在成人心臟外科中的應(yīng)用. 心肺血管病雜志， 2019， 38（4）：395-398.

[3] 陳波， 郭惠明， 謝斌， 等. 微創(chuàng)全胸腔鏡與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣置換手術(shù)的傾向性評(píng)分匹配研究. 中華胸心血管外科雜志， 2017， 33（8）：472-476.

[4] 姚書(shū)蘭， 李宇華， 唐紫蘭， 等. 直視微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)正中開(kāi)胸二尖瓣置換手術(shù)的對(duì)比. 心血管外科雜志（電子版）， 2019， 8（2）：

16-17.

[5] 朱殷. 電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌效果觀察. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2018， 31（13）：1950-1952.

[收稿日期：2020-01-21]