王貴紅,呼薈茹

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730050）

在正常月經(jīng)周期建立后，繼發(fā)性閉經(jīng)是指行經(jīng)不來或者停止6個(gè)周期以上，或根據(jù)自身以往的月經(jīng)周期計(jì)算，停行3個(gè)周期以上[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸失調(diào)，導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌紊亂，造成的月經(jīng)停閉。繼發(fā)性閉經(jīng)發(fā)病臨床較常見，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)研究約占閉經(jīng)的發(fā)病的90%以上，是婦科常見疾病，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”范疇。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論以為腎虛、脾虛、血虛、寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰濕阻滯等病理因素與繼發(fā)性閉經(jīng)的產(chǎn)生有密切聯(lián)系。中醫(yī)藥對治療繼發(fā)性閉經(jīng)有很好的療效，近年來，多有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道；但對于繼發(fā)性閉經(jīng)證素分布及組合規(guī)律并未形成統(tǒng)一認(rèn)識。筆者就近10年來中醫(yī)藥治療繼發(fā)性閉經(jīng)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析研究，總結(jié)、探討繼發(fā)性閉經(jīng)中醫(yī)證素分布及組合規(guī)律，為開展繼發(fā)性閉經(jīng)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化提供支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來源

計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方等數(shù)據(jù)庫中在2008-2018年間中醫(yī)藥治療繼發(fā)性閉經(jīng)相關(guān)文獻(xiàn)資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①完全明確有關(guān)于繼發(fā)性閉經(jīng)的證候分型的文獻(xiàn)，臨床特征、癥狀可全部或部分具備；

②描述臨床具體辨證分型的文獻(xiàn),且臨床病例不少于30例；

③對于綜述性文獻(xiàn)，參考其參考文獻(xiàn)，選擇近10年的原始文獻(xiàn)納入統(tǒng)計(jì)，如綜述中的論述無原始文獻(xiàn),則按綜述的描述進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)案病例的報(bào)道；②2篇相同的文獻(xiàn)以1篇計(jì)；③中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證治療者；④雖有具體分型但臨床病例少于30例的文獻(xiàn)。

1.4 評價(jià)與篩選方法

①對檢索文獻(xiàn),根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀篩選,排除不合格文獻(xiàn)；②經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行閱覽全文,進(jìn)行二次篩選。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)檢索到文獻(xiàn)有245篇,系統(tǒng)評價(jià)與篩選后,最終匯集合格文獻(xiàn)100篇,以文獻(xiàn)中出現(xiàn)的每個(gè)證型的描述作為每條記錄,共計(jì)有126條記錄。

2.2 病性、病位證素分布情況

經(jīng)查閱及統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)，整理出5個(gè)病位證素，11個(gè)病性證素。依照呈現(xiàn)頻率的高低進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果見表1，2。

表1 病位證素分布規(guī)律 （n）

表2 病性證素分布規(guī)律 （n）

2.3 證素的組合規(guī)律

文獻(xiàn)中涉及的16個(gè)病性病位證素，以兩證、三證組合出現(xiàn)的頻次最高，占到了總數(shù)的57.14%，其他證素組合頻次較低。在兩證組合的證型中，以氣滯血瘀所占比例最大，約占到了總數(shù)的30.19%，其余所占比例較小，具體分布情況見表3；在三證組合的病性證素中,以肝腎陰虛所占比例較大,其次為肝郁氣血虧虛、痰濕氣滯血瘀,三者約占到總數(shù)的36.88%,其余病性證素依次減少,具體分布情況見表4；在四證組合的病性證素中,以肝腎不足，氣滯血瘀為最高,其次為氣滯血瘀，氣血虧虛,第三位的是肝郁氣滯，氣血虧虛,三者共占到了總數(shù)的54.54%,具體分布情況見表5。

表3 兩證素組合規(guī)律分布 （n）

表4 三證素組合規(guī)律分布 （n）

表5 四證素組合規(guī)律分布 （n）

2.4 結(jié)論

本次研究首先從大量文獻(xiàn)中篩選出繼發(fā)性閉經(jīng)比較公認(rèn)的證型，再從證型中提取證素,通過以上工作不難看出：繼發(fā)性閉經(jīng)的臨床證型分布十分復(fù)雜，病位主要在腎、肝、脾、心、胃,病性多為本虛標(biāo)實(shí),病性證素主要有血瘀、氣滯(郁)、濕、痰濕、血虛、寒、陰虛、火、氣虛、陽虛、血熱，證型主要有氣滯血瘀、肝腎不足、氣血虧虛、氣虛血瘀、陰虛血熱等共10個(gè)證型。

3 討論

3.1 病位證素的分析

湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文鋒教授于2004年提出創(chuàng)建以證素為焦點(diǎn)的新的辨證體系——“證素辨證”體系[2]。“證素”即為證的基本要素，而“證素辨證”是經(jīng)由對證候的辨識，而確立病位和病性，而后構(gòu)成證名的進(jìn)程。證素辨證是在傳統(tǒng)八綱、臟腑、六經(jīng)辨證等辨證方法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[3]。自“證素”這一概念被明確提出后，證素和證素辨證理論逐漸被廣大醫(yī)家所接受，廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)各個(gè)領(lǐng)域的研究中，并從文獻(xiàn)研究、臨床研究及基礎(chǔ)研究等不同的角度對其進(jìn)行了探討，以期進(jìn)一步建立較為客觀化、規(guī)范化中醫(yī)辨證體系[4]。

賴海燕[5]認(rèn)為腎為先天之本，主人體生長發(fā)育，主藏精，沖任二脈起于胞中，而胞又系于腎。若腎水不足，則天癸不充，失于溫煦氣化，沖任二脈失養(yǎng)，血?？仗摚式?jīng)閉不行。所以病位證素分布中腎排第一位。女子的月經(jīng)來潮，與肝氣疏泄也密切相關(guān)。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，常致月經(jīng)量少、后期，甚或痛經(jīng)，經(jīng)行不暢等，則有“女子以肝為先天”之說。肝為經(jīng)血生成之源，女子月經(jīng)來潮與沖脈充盛、肝血充足及肝氣暢達(dá)密切相關(guān)，沖脈起于胞中而通于肝。肝血充足、肝氣暢達(dá)則肝血流注沖脈，沖脈血海充盛則月經(jīng)按時(shí)來潮，故說肝血為經(jīng)血之源。若肝血不足，常致月經(jīng)量少，甚或閉經(jīng)。所以病位證素分布中肝排第二位。脾胃健運(yùn)，是月經(jīng)產(chǎn)生的基本條件。脾胃為后天之本，可滋養(yǎng)先天，為氣血生化之源，脾胃虛弱，則氣血化源不足，血海就不能充盈，所以脾胃為繼發(fā)性閉經(jīng)的病位證素?！杜平?jīng)論》曰:“婦人百病,皆自心生……經(jīng)閉不通之證,先因心事不足,心氣虧損。”故心亦為繼發(fā)性閉經(jīng)的病位證素。李光榮[6]婦女有多虛、多瘀、多郁的特點(diǎn)，則脾虛血虧、肝郁脾虛、肝郁腎虛等均可致虛而使閉經(jīng)。

通過本次研究結(jié)果來看，繼發(fā)性閉經(jīng)的病位證素主要表現(xiàn)在腎、肝、脾、心、胃，其發(fā)生的頻率由大到小依次為腎＞肝＞脾＞心＞胃，其中腎所占比例最大，這與傳統(tǒng)病因病機(jī)認(rèn)知是一致的。

3.2 病性證素的分析

《馮氏錦囊秘錄》說：“婦人閉經(jīng)不行者，有因脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，以致經(jīng)水?dāng)嘟^者。有因軀肥脂滿，痰多占住血海地位，閉塞不行者?；蛞騽谛倪^度，心火上行，不得下通胞脈，是以月事不來者。有因食與濕痰，填塞太陰，經(jīng)閉作痛者。或因中消胃熱，善饑漸瘦，津液不生，血?？萁?，名曰血枯經(jīng)絕者。有因或挾寒或挾熱，而污血凝滯不行者。有因冷客胞門，血寒凝泣而不下者?！庇纱丝梢?，若脾胃虛弱、心火、胃熱、氣血虧虛、血瘀氣滯、寒濕凝滯、肝郁、痰濕阻滯，均可致經(jīng)血不得下行，遂致月經(jīng)停閉。

《諸病源候論》有載：“婦人月水不通者，由勞損血?dú)猓铝铙w虛，風(fēng)冷邪氣客于胞內(nèi)......致胞絡(luò)內(nèi)絕，血?dú)獠煌ㄒ病?。張景岳“凡婦女病損至旬月半載之后，則未有不閉經(jīng)者，正因陰竭所以血枯”。張路玉說：“夫溝渠壅塞，則水道不通，血脈阻滯，則經(jīng)癸閉絕?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為閉經(jīng)有虛實(shí)之分，實(shí)者多為實(shí)邪阻隔，脈道不通，經(jīng)血不得下行；虛者多為陰血不足，甚至枯竭，血?？仗?，無血可下?！兜は姆ā氛J(rèn)為 “經(jīng)不行者,非無血化,為痰礙而不化也”,“痰”邪在閉經(jīng)發(fā)病中至關(guān)重要[7]。古今醫(yī)家對閉經(jīng)論述者,大概一致。由此可見，若寒凝氣滯、腎虛、陰虛血枯、痰邪阻滯，均可致經(jīng)血不能下行，遂致月經(jīng)停閉。

通過對繼發(fā)性閉經(jīng)的病性要素的研究，我們發(fā)現(xiàn)臨床中常見的病性要素主要有血瘀、氣滯 (郁)、濕、痰濕,占全部病性證素的大部分。楊宗孟教授[8]認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)不離瘀、郁 虛、,三者可互為因果，多在氣血不足基礎(chǔ)上化生瘀阻、濕熱、寒濕等，故本病臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。所謂實(shí)者，痰濕凝滯，氣滯血瘀，脈道不通，經(jīng)血不得下行；虛者，血?？仗?，氣血兩虧，無血可下。

3.3 證素組合規(guī)律的分析

通過文獻(xiàn)總結(jié)研究，對證候發(fā)生頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性閉經(jīng)的病位證素只有5個(gè)，病性證素也僅有11個(gè)。通過對病位證素與病性證素組合關(guān)系的深入分析,我們可以明確看到，繼發(fā)性閉經(jīng)的中醫(yī)證素的組合形式有3種,主要集中在兩證素及三證素組合；兩證素中氣滯血瘀、肝腎不足為主,三證素中以肝腎陰虛、肝郁和氣血虧虛為主。所以，通過以上研究，我們可以總結(jié)：從證素研究入手對繼發(fā)性閉經(jīng)進(jìn)行辨證論治，具有執(zhí)簡駑繁、提綱挈領(lǐng)的作用，利于臨床的推廣應(yīng)用。

綜上所述可見，閉經(jīng)的致病因素機(jī)理繁雜，但匯集眾醫(yī)家之經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)歸納，研究繼發(fā)性閉經(jīng)中醫(yī)證素分布及組合規(guī)律，不僅對繼發(fā)性閉經(jīng)的中醫(yī)辨證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化具有理論和實(shí)踐意義，并且對臨床醫(yī)師辨證施治具有很好的指導(dǎo)作用。