齊艷 楊瑋 錢(qián)香 閆濤 胡笛 王紫琳

近年，由于臨床不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致臨床多重耐藥菌分離率逐年上升，給臨床治療帶來(lái)一系列問(wèn)題。及時(shí)全面地了解臨床常見(jiàn)病原菌的耐藥現(xiàn)狀與變遷，以及耐藥菌的檢出率，對(duì)合理使用抗菌藥物、延緩耐藥菌的產(chǎn)生具有指導(dǎo)性作用?，F(xiàn)將2018年本院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 （1）細(xì)菌：收集本院2018年1月1日至12月31日臨床分離菌株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱“藥敏實(shí)驗(yàn)”）。（2）培養(yǎng)基：藥敏試驗(yàn)選用鄭州貝瑞特公司的Mueller-Hinton瓊脂，法國(guó)梅里埃公司的VITEK 2藥敏GP67板條和美國(guó)BD公司革蘭陰性菌藥敏板條。（3）抗菌藥紙片：抗菌藥物紙片為溫州康泰公司生產(chǎn)。

1.2 方法 （1）藥敏試驗(yàn)：參照2018年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用K-B法及自動(dòng)化儀器法。質(zhì)控菌為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853。（2）判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2018年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)［1］，替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)。（3）耐萬(wàn)古霉素腸球菌檢測(cè)：經(jīng)萬(wàn)古霉素紙片法或自動(dòng)化儀器法測(cè)定結(jié)果為非敏感株者，用萬(wàn)古霉素試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。（4）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢測(cè)：根據(jù)CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)測(cè)定ESBL株。（5）特殊耐藥菌株定義：廣泛耐藥（XDR）菌株為對(duì)除黏菌素和替加環(huán)素外的其他抗菌藥物全耐藥者。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥者。（6）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.6 軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌組成及其分布情況 （1）病原菌分布概況：2018年共收集臨床分離株6424株，其中革蘭陽(yáng)性菌占31.2%（2002/6424），革蘭陰性菌占66.90%（4300/6424）。分離的病原菌中排名前5位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。革蘭陽(yáng)性菌中最多見(jiàn)者依次為金黃色葡萄球菌共859株，占43%（859/2002）；腸球菌屬共572株，占28.6%（572/2002）。革蘭陰性菌中，最常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，共檢出1033株，占24%（1033/4300）。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的62.3%（2680/4300），其中最多見(jiàn)者依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬和變形桿菌屬；非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占所有分離菌株的37.1%（1596/4300），其中最多見(jiàn)者依次為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌。主要細(xì)菌菌種分布見(jiàn)表1。（2）不同類型標(biāo)本病原菌分布概況，見(jiàn)表2。（3）不同科室病原菌分布概況：6424株細(xì)菌中，住院患者和門(mén)診患者分離的菌株分別占92.7%（5953/6424）和7.3%（471/6424）。在臨床科室中，病原菌檢出數(shù)量排名前五位的科室及主要致病菌，見(jiàn)表3。

表1 耐藥性監(jiān)測(cè)菌種分布［n（%）］

表2 不同類型標(biāo)本病原菌分布概況［n（%）］

表3 病原菌檢出數(shù)量排名前五位科室及主要致病菌［n（%）］

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率 （1）葡萄球菌屬：本組2018年金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA）的檢出率為49.1%，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率平均為68.4%。MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。但MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率低于MSSA（3%與13.3%）。MRCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲噁唑的耐藥率明顯高于MRSA（38.2%與18%）；MRCNS對(duì)慶大霉素的耐藥率明顯高于MRSA（25%與13.8%）。97%MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲噁唑敏感，95.1%MRCNS對(duì)利福平敏感。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，有極少數(shù)菌種對(duì)利奈唑胺耐藥。（2）腸球菌屬：589株腸球菌屬中糞腸球菌229株，屎腸球菌343株，分別占腸球菌屬的58.2%和 38.9%；其 他 腸 球 菌17株，占2.9%。糞腸球菌對(duì)絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌對(duì)呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率較低，分別為8.3%和8.7%；屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均較高；高耐腸球菌的發(fā)生率分別為52.6%和41.2%。本組2018年萬(wàn)古霉素耐藥糞腸球菌和屎腸球菌的發(fā)生率分別為0.9%和5.2%。

2.3 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率 （1）腸桿菌科細(xì)菌：2018年共檢出腸桿菌科細(xì)菌2680株，主要包括大腸埃希菌1033株、肺炎克雷伯菌869株、變形桿菌屬313株、粘質(zhì)沙雷菌屬135株和其余腸桿菌科細(xì)菌330株。其中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為54.3%（561/1033）和36.0%（313/869）。此外，本年度檢出碳青霉烯類耐藥菌株共388株，其中肺炎克雷伯菌檢出199株，碳青霉烯類耐藥率為22.9%；大腸埃希菌檢出82株，碳青霉烯類耐藥率為7.9%。（2）非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌：1596株非發(fā)酵菌中，分別分離出銅綠假單胞菌851株（占53.3%，851/1596），鮑曼不動(dòng)桿菌410株（占25.7%，410/1596），嗜麥芽窄食單胞菌152株（占9.5%，152/1596），糞產(chǎn)堿桿菌 61株（占 3.8%，61/1596）。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素的敏感率＞70%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為46.5%和43.2%。分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率均保持＞50%，對(duì)多粘菌素B的耐藥率最低，為1.6%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為34.1%和23.6%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素和復(fù)方新諾明保持較高的敏感率，均＞85%。糞產(chǎn)堿桿菌的分離率排在非發(fā)酵菌中的第4位，對(duì)左旋氧氟沙星、復(fù)方新諾明和慶大霉素表現(xiàn)出較高的敏感率，均＞80%。

3 討論

2018年本院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果與2017年的統(tǒng)計(jì)結(jié)果略有不同，肺炎克雷伯菌的檢出率由2017年的第3位上升至第2位，金黃色葡萄球菌的檢出率由2017年的第2位降至第3位，提示本院的細(xì)菌檢出率仍以腸桿菌科細(xì)菌為主。2018年金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為49.1%，較2017年的57%低，這與本院院感措施的加強(qiáng)和抗生素應(yīng)用越來(lái)越規(guī)范化有密切關(guān)系，但仍較全國(guó)2017年CHINET監(jiān)測(cè)結(jié)果35.3%高［2］。MRSA檢出率仍然處在一個(gè)較高的水平，提示仍需引起重視，院感預(yù)防和控制措施尚不夠到位，有待改進(jìn)，包括加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者的隔離措施，加強(qiáng)病房及醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的觀念等。此外，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率平均為68.4%。MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA和MSCNS）。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，有極少數(shù)菌種對(duì)利奈唑胺耐藥。在分離出的革蘭陽(yáng)性菌中，腸球菌的分離率逐年增高，本院從2017年的8.2%上升至2018年的9.2%，標(biāo)本主要來(lái)自于尿液和無(wú)菌體液。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腸球菌對(duì)常用藥物的耐藥率均較高，屎腸球菌的耐藥率顯著高于糞腸球菌，對(duì)青霉素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、利福平及呋喃妥因的耐藥率均在65%～90%之間，并且糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率也達(dá)50%左右，在ICU和老年病房分離到的糞腸球菌和屎腸球菌中均出現(xiàn)了少數(shù)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥株。因此，臨床在遇到腸球菌屬感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果選藥，防止抗生素的不合理應(yīng)用，從而阻止該耐藥菌的流行。

在腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL檢出率分別為54.3%（561/1033）和36.0%（313/869），較本院2017年檢出率略低（55%和37.4%）。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌中均出現(xiàn)少數(shù)碳青霉烯類耐藥株，以肺炎克雷伯菌為最多，其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為21.7%和19%，與全國(guó)水平持平［2］，我國(guó)CHINET耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明肺炎克雷伯菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年3.0%和2.9%上升到了2017年的20.9%和24%［2-5］，而且肺炎克雷伯菌每年的分離率也逐步上升。本院CRE分離率也逐年上升，給臨床治療帶來(lái)困難。革蘭陰性菌的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日益嚴(yán)重，導(dǎo)致臨床對(duì)于多重耐藥菌感染幾乎到了無(wú)藥可用的地步。隨著碳霉烯類耐藥菌株尤其是肺炎克雷伯菌、以及泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率的快速上升，臨床抗感染治療已成為當(dāng)前的難題。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，銅綠假單胞對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為46.5%和43.2%，高于全國(guó)水平（23.6%和20.9%）［2］；不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率為 34.1%和23.6%；低于全國(guó)水平（66.7%和69.3%）［2］。這些重要病原菌的發(fā)生發(fā)展主要由于耐藥基因水平傳播和耐藥菌株垂直傳播造成［6-7］。此外，從病原菌的分布來(lái)看，有一定的集中趨勢(shì)，在老年病科和重癥監(jiān)護(hù)室病原菌檢出率最高，這可能與患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，免疫力較為低下有關(guān)。而且病原菌的構(gòu)成也有所不同，老年病房以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主；而重癥監(jiān)護(hù)室以銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，以醫(yī)院內(nèi)獲得性感染為主，與患者長(zhǎng)期大量使用抗生素、使用呼吸機(jī)及機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)病房的消毒管理，嚴(yán)格隔離措施以及合理使用抗生素以減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

綜上所述，本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，MRSA感染率遠(yuǎn)高于全國(guó)水平，CRE和XDR菌株的檢出也在不斷上升。因此，對(duì)于檢驗(yàn)科工作人員，必須堅(jiān)持做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，堅(jiān)持積極提供有效數(shù)據(jù)，為抗生素的合理應(yīng)用和制定有效的醫(yī)院感染控制措施提供科學(xué)依據(jù)。