陳 猛，金大成，王 兵，茍云久，董信春△

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院胸外科，甘肅 蘭州 730000）

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，各種診療技術(shù)也在不斷地提高，惡性腫瘤的檢出率在不斷地增加，但我們同樣不能忽視，依然值得我們的重視。賁門失弛緩癥，又稱巨食管、賁門痙攣，是由于食管賁門部位的神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的食管下端括約肌遲緩不全，是一種食管運動性功能障礙疾病[1]。多見于20～50歲，女性稍多。病因不明，一般認(rèn)為本病系食管內(nèi)神經(jīng)節(jié)的變形、減少或缺如，食管失去正常的推動力。食管下的括約肌不能松弛，致食物滯留于食管內(nèi)。久之食管不斷地擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。主要的臨床表現(xiàn)為間斷性的咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感。病程長，癥狀時輕時重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。食管鋇劑造影檢查可見鳥嘴癥。傳統(tǒng)臨床中治療該病的方法主要包括藥物治療、肉毒素注射、球囊擴張術(shù) （pneumatic dilation，PD)以及腹腔鏡下Heller肌切開術(shù) （laparoscopic Heller's myotomy，LHM）[2]。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高，內(nèi)鏡下治療也在不斷地豐富和發(fā)展，胃鏡下食管肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）就是其中一種治療賁門失弛緩癥的新的治療方式。非手術(shù)治療中藥物治療和肉毒素治療，長期治療過程中，療效不佳。手術(shù)治療中LHM較POEM創(chuàng)傷大，而PD是一種保守治療方式，創(chuàng)傷較小，遠(yuǎn)期預(yù)后差。本研究主要針對POEM、PD和LHM治療方式的療效及預(yù)后進行比較。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取甘肅省人民醫(yī)院2016年1月～2018年2月經(jīng)確診為賁門失弛緩癥患者56例為研究對象。56例患者中，男性 20例，女性36例，年齡25～67歲，平均（47.2±11.3）歲,納入的患者全部都有相應(yīng)不同程度的吞咽困難，伴有胸骨后疼痛（12例）、伴有食物反流（10例）、伴有明顯的體重下降（6例）。三組患者一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者臨床癥狀（間斷性的咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感）且影像學(xué)胃鏡檢查確診為賁門失弛緩癥。患者無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、生化全項、凝血常規(guī)等檢驗均無明顯異常，本研究納入手術(shù)患者全部簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組不同患者手術(shù)時間、住院時間、Eckardt評分、食管下括約?。↙ES）壓力、術(shù)后并發(fā)癥進行比較。術(shù)后并發(fā)癥包括氣胸、縱膈積氣、皮下積氣、出血、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者Eckardt評分、LES壓力比較

在Eckardt評分、食管下括約?。↙ES）壓力方面，治療后2個月，POEM組、PD組和LHM組同時期相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 1年，POEM組和LHM組均低于PD組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；POEM 組與 LHM 組相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組Eckardt評分、LES壓力比較（n=56，±s，分）

表1 三組Eckardt評分、LES壓力比較（n=56，±s，分）

組別 例數(shù) 時間 Eckardt評分/分 LES壓力/mmHg POEM組 25 2 個月 1.40±0.78 14.96±5.64 1 年 1.14±0.97 13.87±4.79 PD組 19 2 個月 1.41±1.10 15.91±5.93 1 年 4.36±1.61 34.79±6.95 LHM組 12 2 個月 1.43±1.03 14.34±5.47 1 年 1.20±0.98 13.98±5.46

2.2 三組患者手術(shù)時間、住院時間比較

在手術(shù)時間、住院時間方面，LHM組＞POEM組＞PD 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 住院時間/d POEM 組 25 69.21±14.17 7.12±1.94 PD 組 19 28.34±6.21 4.54±2.23 LHM 組 12 84.31±10.28 9.64±1.43

2.3 三組患者在并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較

在術(shù)后并發(fā)癥方面，LHM組多于POEM組和PD組，POEM組和PD組相比較，并發(fā)癥相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后復(fù)發(fā)率上，PD組多于LHM組和POEM組，LHM組和POEM組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

賁門失弛緩癥病因至今并未明確，在治療方式中，非手術(shù)治療以改變飲食習(xí)慣，如少吃多餐，細(xì)嚼慢咽，避免吃過熱或過冷食物。部分輕癥患者可先試行食管擴張術(shù)。擴張方式有用機械、水囊、氣囊、鋇囊等。對于手術(shù)治療，傳統(tǒng)的外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，部分患者難以接受[3]。因現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和發(fā)展，手術(shù)方式也在不斷地更新?lián)Q代，術(shù)后的效果在日益完善，從LHM術(shù)式到POEM術(shù)式，標(biāo)志著從LHM術(shù)式，手術(shù)后創(chuàng)傷大，預(yù)后差，平均住院時間長，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也在不斷地增加，到POEM術(shù)式，手術(shù)后創(chuàng)傷小，微創(chuàng)治療，預(yù)后好，平均住院時間短，給予患者和家屬增強更大的治療信心。

本研究中，PD治療賁門失弛緩癥是利用機械擴張原理，強行擴張收縮的下段LES，使其失去張力[4]，從而起到治療作用。對于本方法采用機械擴張，在醫(yī)生受益方面可操作性強，學(xué)習(xí)曲線短，可重復(fù)使用；在患者受益方面術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)費用低、適用范圍較廣。對于無法耐受手術(shù)的老年患者、I型或者II型賁門失弛緩癥患者。但在使用該方法治療中，因其使用機械擴張，在治療過程可能會出現(xiàn)的黏膜輕度撕裂、滲血等并發(fā)癥[5]。然而該方法治療療效較差，不能從根本上解決LES的梗阻問題，復(fù)發(fā)率較高。

LHM是一種有創(chuàng)的治療措施，腹腔鏡給術(shù)者提供豐富的視角，放大倍數(shù)可清晰顯示細(xì)微的結(jié)構(gòu)，充分的進行進行解剖操作，具有更精細(xì)的操作。經(jīng)過不斷地技術(shù)發(fā)展、術(shù)者臨床經(jīng)驗積累，LHM已發(fā)展到一個平臺期。對于現(xiàn)在提出的快速康復(fù)、長期療效、生存質(zhì)量分析及機器人手術(shù)等新理念出現(xiàn)[6]。對于所有的外科醫(yī)師手術(shù)要做到是安全、有效、可行的。有研究表明，在Heller肌切開后，10%～50%的患者會出現(xiàn)反流癥狀，而在1998年Kumar等[7]提出，如單行食管前壁切開，保留食管側(cè)壁及后壁，胃底折疊是不必要的。因此出現(xiàn)了腹腔鏡下Heller肌切開聯(lián)合Dor胃底折疊治療賁門失弛緩癥。但對于該治療方法，對于患者創(chuàng)傷較大，平均住院時間延長，手術(shù)時間也延長，使得患者術(shù)后并發(fā)癥增加，術(shù)后痛苦增加。

POEM作為一項較新的AC治療技術(shù)，近期已較多的運用于成人，已獲得較好的治療效果[8]。許多國內(nèi)外的臨床研究均發(fā)現(xiàn)：POEM在治療AC 方面獲得了較好的短期治療效果及較高的治療安全性[8-10，11-12]。POEM術(shù)式禁忌證較少，可適用于難以耐受外科手術(shù)的患者，能夠有效降低LES壓力，改善食管的功能，緩解患者臨床癥狀[13]。并發(fā)癥出現(xiàn)較少，治療成功率較高，手術(shù)安全性較高，患者術(shù)后耐受性強，預(yù)后較好。

綜上所述，三種手術(shù)方式都能達(dá)到治療賁門失弛緩癥要求，POEM治療賁門失弛緩癥成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生率低且癥狀較輕，復(fù)發(fā)率低，患者預(yù)后良好；PD治療賁門失弛緩癥手術(shù)操作簡便，但復(fù)發(fā)率較高；LHM較POEM和PD手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間和住院時間長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，POEM在治療賁門失弛緩癥中，成為主要術(shù)式選擇。