雷秀文，楊小梅

（河西學院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

經(jīng)外周置入中心靜脈導管穿刺置管術（PICC）經(jīng)外周靜脈導入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術，主要用于重癥患者、長期輸液、化療、早產(chǎn)兒等人群中[1]。PICC術穿刺創(chuàng)傷小，在床旁即可完成，且導管保留時間長，感染率低，適合腫瘤、長期輸液、化療等患者治療中，能夠提高療效，減輕患者痛苦。但PICC術易引起相關并發(fā)癥，如深靜脈血栓，進一步發(fā)展可導致血栓性靜脈炎甚至肺動脈栓塞，不僅降低患者生活質量，還可能威脅生命安全[2]。分析影響PICC術后血栓形成的因素，有助于制定針對性預防對策，降低血栓發(fā)生率。本研究探討PICC術后血栓形成的相關因素及預防對策，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年2月～2019年4月河西學附屬張掖人民醫(yī)院收治的PICC術患者498例，按照是否形成血栓分為2組，血栓形成的患者10例為血栓形成組，同期無血栓形成的患者488例為血栓未形成組。血栓形成組男6例，女4例；年齡24～77歲，平均年齡（52.43±10.24）歲；置管時間 15～29d，平均時間（20.78±3.65）d。血栓未形成組男 260例，女 228例；年齡 23～76 歲，平均年齡（48.73±12.64）歲；置管時間 10～18d，平均時間（14.18±2.36）d。納入標準：①患者拔管前均經(jīng)彩色多普勒血流顯像檢查；②治療資料完成；③入組前無肺栓塞癥狀。排除標準：①合并肝、腎等臟器功能不全；②合并血液系統(tǒng)疾?。虎廴虢M前提示有血栓陽性。

1.2 血栓診斷標準

①置管側患肢有腫脹、疼痛、皮溫升高、局部肢體增粗等表現(xiàn)；②彩色多普勒血流顯像檢查顯示置管靜脈管腔內(nèi)有低回聲，探頭擠壓靜脈管腔未出現(xiàn)下陷，則提示血栓陽性，探頭可完全壓縮靜脈且無低回聲等則提示血栓陰性。

1.3 方法

PICC術患者按照是否形成血栓分為血栓形成組與血栓未形成組，收集2組患者年齡、性別、置管時間、置管部位、抗凝藥物使用、活動度、是否合并糖尿病等，先對其進行單因素分析，比較2組患者各個指標的差異性。而后采用logistics回歸模型對影響PICC術后患者血栓形成的危險因素做進一步分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用頻數(shù)描述。多因分析采用logistics回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PICC術后影響血栓形成的單因素分析

498例PICC患者中，發(fā)生血栓10例，發(fā)生率為2.01%（10/498）。單因素分析結果顯示，血栓形成組與血栓未形成組比較，年齡、置管時間、置管部位、預防性抗凝、活動度相比差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表 1。

表1 PICC術后影響血栓形成的單因素分析

2.2 PICC術后影響血栓形成的logistics回歸分析

logistics回歸分析顯示，年齡≥50歲、置管時間≥14d、活動少是影響PICC術后血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05），使用抗凝藥物為保護型因素（P＜0.05）。見表 2。

表2 PICC術后影響血栓形成的logistics回歸分析

3 討論

PICC置管術具有安全、置管時間長、效果佳、能夠避免反復穿刺的優(yōu)點，在臨床應用廣泛。但PICC術后易發(fā)生相關并發(fā)癥，包括局部組織感染、導管阻塞、導管滲漏、靜脈血栓形成等，其中靜脈血栓形成最為嚴重。PICC術相關性血栓形成的主要因素為血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢，PICC置管穿刺可對局部血管造成機械性損傷，靜脈化療藥物可減少血管內(nèi)抗凝物質，促進血栓形成[3-4]。留置導管過程中形成的刺激可導致血流減緩，而體質虛弱長期臥床，也會導致靜脈血流瘀滯，促進血栓形成。血栓脫落可引發(fā)肺栓塞，致死率較高。

相關數(shù)據(jù)顯示[5]，PICC術后相關靜脈血栓發(fā)生率為1.0%～35.0%，且以無癥狀性血栓形成為主。本研究靜脈血栓發(fā)生率為2.01%（10/498），發(fā)生率較高，可能原因在于本研究選取患者年齡較大、置管后留置時間較長有關。本研究對影響PICC術后血栓形成的相關因素分析，年齡≥50與＜50血栓形成率差異有統(tǒng)計學意義，logistics回歸分析顯示，年齡≥50是影響PICC術后血栓形成的獨立危險因素（OR=5.109）。原因可能在于，年齡越大血管內(nèi)膜越粗糙，彈性越差，血管內(nèi)膜一經(jīng)損傷則血流阻力會明顯增加，使血液黏度增高，而血液長期處于高凝狀態(tài)易導致血栓性形成[6]。單因素分析顯示，男性血栓形成率60.00%顯著高于女性40.00%，原因可能在于，男性抽煙、喝酒病例居多，血液中脂肪含量高，血液粘度大，血流較緩慢，因此血栓形成率高。置管后管道留置時間是影響血栓形成的獨立危險因素，原因可能在于置管肢體活動少，靜脈血流緩慢瘀滯所致[7]。因此，活動少也會增加血栓形成可能性。本研究結果顯示，置管時間長、活動少是影響血栓形成的獨立危險因素。本研究顯示，使用抗凝藥物血栓發(fā)生率明顯低于未使用者。可見抗凝藥物使用為保護性因素，與臨床研究一致[8-10]。

基于上述危險因素，本研究提出幾點預防對策：①置管前進行充分評估，如惡性腫瘤、高齡、合并心衰患者應加強置管后護理；根據(jù)患者情況選擇血管條件，盡量減少右頸內(nèi)靜脈置管。臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，貴要靜脈可作為首選，盡可能避免股靜脈穿刺。②規(guī)范深靜脈置管護理流程，設置專業(yè)管理護理人員，制定護理流程，同時加強護理人員培訓。③加強患者教育，臨床調(diào)查顯示[12]，患者在治療過程中忘記“置管”是引發(fā)相關性血栓發(fā)生的重要因素。因此，應加強患者導管相關性血栓知識宣教，叮囑患者適當活動置管肢體，避免負重、擠壓等，觀察患者有無疼痛、發(fā)熱等隱匿性血栓形成。④給予高危人群預防性抗凝治療，抗凝藥物有助于促進血液循環(huán)，相關研究表明[13]，預防劑量的華法林、低分子肝素、抗血小板均無導管性慣性血栓形成。

綜上所述，PICC術后血栓形成率較高，高齡、置管時間長、活動少會增加血栓形成率，應加強PICC患者術后護理，制定預防性對策，降低血栓形成風險。