李麗　陳丹丹

【摘? 要】糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為34.7%，已成為慢性腎功能衰竭 （CRF）的主要原因。DN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及遺傳因素、糖代謝紊亂及血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞因子、炎癥等多個(gè)因素的相互作用，本文就DN發(fā)病機(jī)制予以綜述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病;糖尿病;發(fā)病機(jī)制

【中圖分類號】R587????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0274-01

糖尿病腎病（DN）是糖尿?。―M）特發(fā)性全身微血管病變的腎臟表現(xiàn)，是DM最常見的并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致終末期腎衰竭的重要原因。因此探討DN的發(fā)生機(jī)制具有重要的臨床意義。早期癥狀主要表現(xiàn)為微量白蛋白尿，而病理學(xué)上則為腎小球肥大，腎小球基底膜增厚及系膜基質(zhì)增寬，終致腎小球硬化、纖維化^[1]。DN發(fā)生機(jī)制甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。近年來國內(nèi)外研究者對DN的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了廣泛深入的研究，并取得了一些進(jìn)展，現(xiàn)將其機(jī)制綜述并歸納如下：

1 遺傳因素

有研究發(fā)現(xiàn)，DN的發(fā)生有家庭聚集現(xiàn)象，因此遺傳因素在DN的發(fā)生方面起著重要的作用，近年來與此有關(guān)的研究集中在與腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)的基因，研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）基因的插入/缺失、多形態(tài)與DA的發(fā)生有相關(guān)性^[2]。

2 血流動(dòng)力學(xué)改變

腎小球血流動(dòng)力學(xué)的異常是DN發(fā)生的始動(dòng)素。糖代謝紊亂導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ、 ACE、內(nèi)皮素（ET）和一氧化氮 （NO）等的活性改變，而上述因子活性增強(qiáng)可使腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球灌注量增加，而出球小動(dòng)脈擴(kuò)張不明顯，進(jìn)而引發(fā)腎小球內(nèi)高濾過。腎臟的高濾過、高灌注和腎小球內(nèi)高壓的“三高” 狀態(tài)致使細(xì)胞外基質(zhì)合成增加、系膜區(qū)增寬及腎小球基底膜增厚。此外，血流動(dòng)力學(xué)改變過程中剪切力的產(chǎn)生可能對內(nèi)皮細(xì)胞造成損害，進(jìn)而濾過屏障受到破壞，蛋白質(zhì)漏增加^[3]，這亦是血流動(dòng)力學(xué)改變引發(fā)DN的可能機(jī)制之一。

3 細(xì)胞因子和生長因子的作用

與DN發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子包括轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、血管生成素（Ang）等。研究表明DM患者TGF-β在腎小球膜系細(xì)胞和近端腎小管細(xì)胞的表達(dá)均明顯增加，可見TGF-β促進(jìn)了DN的發(fā)生和發(fā)展。高血糖可通過直接激活蛋白激酶C途徑來增加血管內(nèi)皮生長因子的基因轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，同時(shí)又可借助多種因素（如管緊張素II、TGF-B、PDGF、氧化應(yīng)激等）的刺激上調(diào)VEGF的表達(dá)。在對l型、2型糖病患者的長期觀察中發(fā)現(xiàn)，二者均可見血清中VEGF濃度顯著性升高。人工合成的AngI類似物能部分降低糖尿病小鼠蛋白尿，具有腎臟保護(hù)作用。以上各種因子的相互作用和相互制約，構(gòu)建了復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，并加速著DN的發(fā)生發(fā)展^[4]。

4 糖代謝異常

持續(xù)的高血糖狀態(tài)可使醛糖還原酶激活，將葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖，二者的積聚引起細(xì)胞內(nèi)滲透壓增加，伴細(xì)胞腫脹及受損，直接影響腎小球和腎小管的功能。同時(shí)長期的高血糖狀態(tài)可誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生過多，進(jìn)而促進(jìn)腎組織的氧化應(yīng)激狀態(tài)形成，并借助多種途徑參與腎組織損害。如腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變、基質(zhì)重構(gòu)、間質(zhì)纖維化及足細(xì)胞的損傷和炎癥反應(yīng)等^[5]。

5 炎癥的作用

近年來許多基礎(chǔ)和臨床研究表明，炎癥反應(yīng)可以通過多種途徑導(dǎo)致DN。炎癥反應(yīng)可引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激產(chǎn)生低密度脂蛋白，直接損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)單核細(xì)胞對血管內(nèi)皮的粘附和浸潤，引起腎小球微血管損傷和系膜區(qū)異常蛋白沉淀，炎癥源細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素 6 （IL -6）、腫瘤壞死因子（TNF）可激發(fā)血管內(nèi)皮因子釋放，使腎小球系膜細(xì)胞增生，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，通過合成粘附因子及化學(xué)趨化物，促進(jìn)白細(xì)胞合成釋放超氧化物和蛋白水解酶引起腎組織損傷^[6]。

總之，DN的發(fā)生是遺傳因素、血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞因子和生長因子、糖代謝異常、炎癥等多種因素相互作用下的共同結(jié)果，更確切的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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