王 磊，姚淮芳，徐文霞，許惠卓，覃玉慧

高血壓是一種常見(jiàn)的以體循環(huán)動(dòng)脈壓異常升高為主要臨床表現(xiàn)的疾病。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是指由脂質(zhì)沉積、炎癥因子等因素?fù)p傷血管壁內(nèi)膜[1]，導(dǎo)致的內(nèi)膜增厚變硬呈粥樣改變，管腔狹窄、失去彈性的疾病，是缺血性心血管病的病理基礎(chǔ)[2]。我國(guó)高血壓人群十分龐大，患病人口約2.7億人[3]，患病率達(dá)20%以上[4]。高血壓人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率會(huì)比普通人群高3倍以上，收縮壓與舒張壓升高都能加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[5]。對(duì)于高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化病人的早期干預(yù)能降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目前無(wú)針對(duì)高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化的特異性治療，主要通過(guò)控制血壓、抗血小板、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等方面入手，長(zhǎng)期應(yīng)用西藥會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)。復(fù)方三七護(hù)脈湯是姚淮芳教授經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)了改善高血壓病人動(dòng)脈粥樣硬化的有效驗(yàn)方，在臨床應(yīng)用中具有一定療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化病人62例，中醫(yī)辨證為瘀血阻絡(luò)型。隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組32例，試驗(yàn)組30例。臨床試驗(yàn)中對(duì)照組2例病人因調(diào)整藥物脫落。對(duì)照組，男13例，女17例，年齡(61.12±7.97)歲；試驗(yàn)組，男14例，女16例，年齡(60.65±6.67)歲。兩組一般資料(年齡、性別等)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》(8版，人民衛(wèi)生出版社)：采用經(jīng)核準(zhǔn)的電子或水銀汞柱血壓計(jì)，測(cè)量非同日3次血壓值，如收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg即可診斷為高血壓。②動(dòng)脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：早期缺乏敏感而特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，部分病人存在脂質(zhì)代謝異常，主要表現(xiàn)為總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等增高。超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)有助于判斷頸部動(dòng)脈的血管病變。參照《超聲醫(yī)學(xué)》[5]，正常IMT為0.1～0.5 mm，當(dāng)IMT≥1.0 mm即為異常，若IMT≥1.3 mm，并向管腔內(nèi)凸出，則應(yīng)確定為硬化斑塊的形成。CT血管造影(CTA)和磁共振顯像血管造影(MRA)也常用作動(dòng)脈粥樣硬化的檢查。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 瘀血阻絡(luò)證診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材)及《高血壓中醫(yī)診療指南》[6]。主癥：眩暈、頭昏或者頭部刺痛，疼痛部位固定，次癥：健忘失眠、步態(tài)不穩(wěn)、手足麻木、胸悶心悸、夜間尤甚；舌象脈象：舌質(zhì)暗，脈弦澀。主癥出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，次癥出現(xiàn)1項(xiàng)及以上者，綜合舌苔脈象可診斷。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲的1～2級(jí)高血壓病人；②現(xiàn)病史有動(dòng)脈粥樣硬化(如頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈等)的診斷；③經(jīng)超聲科檢查，證實(shí)IMT≥1.0 mm的病人；④符合中醫(yī)瘀血阻絡(luò)辨證病人；⑤實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前14 d內(nèi)未服用降脂藥的病人；⑥簽署知情同意書(shū)者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓、高血壓3級(jí)、家族性高脂血癥病人；②合并周?chē)苄约膊　⒅車(chē)芩ㄈ膊〔∪?；③合并急性腦血管疾病、嚴(yán)重心律失常及肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病病人；④不能遵醫(yī)囑配合研究按時(shí)服藥，擅自加減藥物，失去隨訪以及中途退出者。

1.4 倫理和知情同意 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，研究目的、方法、方案、內(nèi)容均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本要求，全體委員一致同意該研究的開(kāi)展。試驗(yàn)開(kāi)始前充分告知該研究的概況、目的、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、研究方法、受試者的受益和風(fēng)險(xiǎn)。病人簽署知情同意書(shū)。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予西藥常規(guī)治療。阿托伐他汀(北京嘉林藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990258，每片10 mg)每晚睡前1片；阿司匹林(西班牙Bayer S.A公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078，每片0.1 g)每日1片；纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20040217，每粒80 mg)每日1粒。觀察療程：以上藥物連續(xù)服用12周。

1.5.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)治療。中醫(yī)治法：補(bǔ)腎活血，化瘀通絡(luò)。方劑：復(fù)方三七護(hù)脈湯。組方：三七粉4 g，丹參、首烏、忍冬藤各15 g，山楂10 g。由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎制，每日1劑，兩次分服。療程：以上藥物均連續(xù)服用12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血壓 使用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀汞柱血壓計(jì)，測(cè)量08：00～09:00病人安靜狀態(tài)下血壓，取3次測(cè)量的平均值。

1.6.2 生化指標(biāo) 抽取空腹靜脈血3 mL，檢測(cè) TC、TG及LDL-C。檢測(cè)儀器：日立制全自動(dòng)生化分析儀。試劑：德賽(上海)試劑。

1.6.3 IMT 應(yīng)用高分辨率彩色多普勒超聲檢測(cè)。生產(chǎn)企業(yè)：Philips Ultrasound.Inc.型號(hào)：iE Elite。

1.6.4 安全性指標(biāo) 分別檢測(cè)病人治療前后血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。

1.7 中醫(yī)證候積分及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 證候積分根據(jù)主癥的無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分，次癥按無(wú)、有分別計(jì)0分、1分，舌象脈象不計(jì)分。證候積分=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]制定中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：主癥和次癥完全消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：主癥、次癥大部分消失，中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少70%～<95%；有效：治療后中醫(yī)臨床癥狀有所改善，證候積分減少30%～<70%；無(wú)效：治療后證候積分減少<30%，或超過(guò)治療前積分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血壓水平比較 治療前兩組SBP、DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組SBP、DBP較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)時(shí)間SBPDBP對(duì)照組30治療前147.85±5.7196.59±4.23治療后141.13±5.50①91.65±4.59①試驗(yàn)組30治療前147.48±4.9096.73±4.25治療后 136.34±8.76①② 88.19±5.36①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.2 兩組治療前后血脂水平和IMT比較 治療前兩組TC、TG、LDL-C及IMT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組TC、TG、LDL-C較治療前明顯降低，且試驗(yàn)組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2兩組治療前后血脂水平和IMT比較

組別例數(shù)時(shí)間TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)IMT(mm)對(duì)照組30治療前5.38±0.572.24±0.423.03±0.581.50±0.15治療后4.81±0.51①1.87±0.36①2.51±0.52①1.12±0.20①試驗(yàn)組30治療前5.34±0.612.24±0.453.01±0.521.44±0.16治療后 4.50±0.41①② 1.63±0.45①② 2.15±0.50①②1.25±0.25①

與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 試驗(yàn)組總有效率(83.33%)高于對(duì)照組(76.67%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

與對(duì)照組比較，①P>0.05。

2.4 安全性指標(biāo) 服藥期間，兩組病人血尿便常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查等均未出現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化兩者既關(guān)聯(lián)又獨(dú)立，相關(guān)發(fā)病機(jī)制均不明確，血脂異常是兩者共同的危險(xiǎn)因素，在病理機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)。血脂升高會(huì)導(dǎo)致一氧化氮(NO)產(chǎn)生和分泌不足，在理化、炎癥等因素作用下?lián)p傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減弱影響血管的收縮和舒張功能，并且NO在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生中具有抑制作用。血脂中的膽固醇增高會(huì)生成膽固醇結(jié)晶，在血管內(nèi)皮沉積會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥-纖維化反應(yīng)[8]。LDL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化最重要的脂蛋白，其通過(guò)受損內(nèi)皮進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜，經(jīng)氧化修飾的LDL-C(oxLDL-C)能直接被巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞聚集在血管內(nèi)膜形成脂質(zhì)[9]。巨噬細(xì)胞在氧化作用下合成分泌為多種炎癥因子，進(jìn)入管壁內(nèi)膜并增殖，通過(guò)吞噬脂質(zhì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的進(jìn)展。發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的血管，因血管壁彈性減弱和血管順應(yīng)性降低及能引起血壓升高[10]。而長(zhǎng)期血壓升高、血脂異常會(huì)導(dǎo)致血管僵硬度增加、順應(yīng)性降低及動(dòng)脈血管內(nèi)膜增厚等，協(xié)同加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[11]。二者惡性循環(huán)，共同增加心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化是現(xiàn)代病名，但根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等描述與記載，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化均可歸于中醫(yī)學(xué)“眩暈、頭痛、健忘、中風(fēng)、胸痹、痰飲”等范疇。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化病人多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以臟腑氣血虧虛為本，痰、熱、瘀、毒等為標(biāo)[12]。氣血虧虛日久，則血必有瘀；痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久，則易損傷脈絡(luò)；加之年老體衰，五臟虧虛，最終會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[13]。因此，瘀血沉積脈管是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)，而年老腎虛、久病氣血虧虛是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的根本原因。因此，活血化瘀法常作為治療動(dòng)脈粥樣硬化的基本原則。

復(fù)方三七護(hù)脈湯主要由三七、山楂、丹參、首烏、忍冬藤等藥物組成，具有活血化瘀、補(bǔ)腎通絡(luò)的功效，從“虛、瘀”立法治療瘀血阻絡(luò)型高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化病人。方中三七苦而溫通，能補(bǔ)虛化瘀、活血止痛，三七中的有效活性成分三七總皂苷具有調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抑制炎癥因子及泡沫細(xì)胞生成、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用[14]。何首烏甘補(bǔ)兼澀，不膩不燥，能補(bǔ)肝腎、益精血、解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，何首烏能降低TC、TG水平，具有一定的抗動(dòng)脈硬化作用[15]。三七、首烏同為君藥，溫補(bǔ)而不留滯，化瘀而不傷正。山楂、丹參為臣藥，都具有活血散瘀的功效?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，山楂、丹參提取物能調(diào)節(jié)血液高凝狀態(tài)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝并有預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用[16]。忍冬藤為佐藥，能清熱涼血，解毒通絡(luò)，其黃酮-磷脂復(fù)合物也具有一定的降脂作用[17]。諸藥合用，共奏活血化瘀及益腎補(bǔ)虛的功效，兼能涼血解毒、通絡(luò)止痛，能干預(yù)高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化病人血脂水平，通過(guò)抑制脂質(zhì)斑塊的發(fā)展與保護(hù)血管內(nèi)皮，有一定的降血壓作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血壓、TC、TG、LDL-C以及IMT均較治療前改善(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組血壓水平較對(duì)照組下降(P<0.05)；試驗(yàn)組TC、TG、LDL-C及IMT改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；兩組中醫(yī)臨床證候療效比較，試驗(yàn)組總有效率為83.33%，對(duì)照組總有效率為76.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明復(fù)方三七護(hù)脈湯能改善高血壓動(dòng)脈粥樣硬化病人的血壓水平，有一定的調(diào)脂作用，并能降低IMT，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程可能起到一定的干預(yù)作用。今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察其長(zhǎng)期療效，借以挖掘中醫(yī)藥治療高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的潛力。