駱 偉，王 坤，王玉龍

痙攣型腦癱是臨床上最多見的一種腦性癱瘓疾病，主要病理改變?yōu)樽刁w系損傷，主要臨床表現(xiàn)特征為牽張反射亢進(jìn)[1]?；純阂蚴茉挤瓷錃埓婕爱惓Ｉ窠?jīng)肌肉控制的影響，使得相關(guān)肌肉張力增加、肌力下降以及無法正常控制姿勢，進(jìn)一步可能引起運(yùn)動功能障礙以及姿勢障礙[2]。臨床上主要采用Bobath療法以及推拿等對痙攣型腦癱患兒進(jìn)行治療，上述治療方式雖可在一定程度上改善患兒的肢體運(yùn)動、平衡及協(xié)調(diào)功能，然而在治療過程中無法充分調(diào)節(jié)患兒的主動性、積極性，從而可能引起患兒依從性較差，最終影響預(yù)后[3]。而懸吊運(yùn)動訓(xùn)練(SET)是一種新型的有效促進(jìn)神經(jīng)肌肉反饋重建的方式，主要強(qiáng)調(diào)主動訓(xùn)練觀念，其主要是通過神經(jīng)肌肉激活手段，對“失活”或“休眠”狀態(tài)下的肌肉進(jìn)行激活，進(jìn)一步重建肌肉正常功能以及神經(jīng)控制作用[4]。鑒于此，本研究通過探討SET對痙攣型腦癱患兒運(yùn)動和平衡功能的影響，為臨床痙攣型腦癱患兒的早日康復(fù)提供一種更加安全有效的運(yùn)動康復(fù)方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年4月—2018年3月我院收治的痙攣型腦癱患兒120例作為研究對象，通過隨機(jī)抽簽法將其均分為試驗組與對照組，每組60例。試驗組，男39例，女21例；年齡2～6(4.32±1.02)歲；體重11～19(15.32±1.27)kg；身高55～107(91.75±10.25)cm；疾病分型：偏癱24例，雙癱27例，四肢癱9例；腦癱粗大運(yùn)動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classificationsystem，GMFCS)分級：Ⅰ～Ⅲ級48例，Ⅳ～Ⅴ級12例。對照組，男38例，女22例；年齡2～6(4.30±1.03)歲；體重10～19(15.30±1.25)kg；身高56～108(91.80±10.24)cm；疾病分型：偏癱25例，雙癱27例，四肢癱8例。GMFCS分級：Ⅰ～Ⅲ級50例，Ⅳ～Ⅴ級10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均符合2015年《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》[5]中所制定的痙攣型腦癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②智力發(fā)育正常，可聽從指令，且依從性較好；③年齡2～6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、肺臟器功能嚴(yán)重不全者；②合并癲癇、骨關(guān)節(jié)性疾病以及神經(jīng)肌肉疾病者；③入院前半年內(nèi)接受過肌肉松解、肉毒瘤注射以及矯形手術(shù)者；④存在視覺或聽覺功能異常者。所有患兒父母已知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容囊括以Bobath技術(shù)為主的本體感受器抑制、促進(jìn)、刺激相關(guān)的神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療，每次25 min，同時于墊子上進(jìn)行牽拉訓(xùn)練，每次10 min，此外，予以極力訓(xùn)練，每次20 min，隨后增加立體平衡訓(xùn)練、上下樓梯、體位變化以及粗大功能訓(xùn)練等，每次20 min。上述訓(xùn)練每日1次，5次/周，連續(xù)干預(yù)6個月。

試驗組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時增加SET，訓(xùn)練前對患兒予以弱鏈測試，并按照測試結(jié)果制定針對性康復(fù)訓(xùn)練，主要囊括以下幾點，①蹬踏訓(xùn)練：首先于懸吊帶中放置訓(xùn)練所用踏板，并協(xié)助患兒將雙腳置于踏板上，雙手握住懸吊繩，以雙腳朝上蹬的力量完成該動作；②分腿訓(xùn)練：協(xié)助患兒取側(cè)臥位，吊帶套入膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)，由治療師固定下肢，隨后緩緩升高懸吊點，并予以震顫干預(yù)；③平衡與重心訓(xùn)練：幫助病人雙腳踏于懸吊板上，并保持寬度與肩部相同，指導(dǎo)患兒雙手緊握懸吊繩，由治療師不同方向移動懸吊板，在此過程中要求患兒身體和地面維持垂直；④蹲起訓(xùn)練：患兒雙手緊握懸吊繩，同時將健側(cè)下肢踝部置于懸吊帶中，患側(cè)下肢進(jìn)行屈、伸膝運(yùn)動；⑤骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：要求患兒取仰臥位，左側(cè)膝關(guān)節(jié)下方放置鋼性懸吊帶，右側(cè)不懸吊，于腰部增加支持帶，告知患兒抬臀、伸髖、伸膝，并旋轉(zhuǎn)骨盆。SET以階梯式訓(xùn)練為原則，每組訓(xùn)練重復(fù)6次，每日3組，5次/周，連續(xù)干預(yù)12個月。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組干預(yù)前后運(yùn)動和平衡功能變化情況、表面肌電圖表面肌電均方根值(RMS)水平以及改良Ashworth量表(MAS)評分。其中運(yùn)動功能主要通過粗大運(yùn)動功能評估表(GMFM-88)評分進(jìn)行評估[6]，且本研究主要是針對粗大運(yùn)動敏感性較高的D區(qū)以及E區(qū)進(jìn)行測評，其中D區(qū)囊括13個條目，E區(qū)囊括24個條目，每個條目評分0～3分，得分越高表示患兒運(yùn)動功能越佳。平衡功能主要通過Berg量表進(jìn)行評估[7]，其主要內(nèi)容囊括站起、坐下、無支持站立等14個項目，每個項目評分0～4分，得分越高說明患兒平衡功能越佳。表面肌電信號檢測：主要是通過Infiniti10通道表面肌電圖儀進(jìn)行采集，并通過一次性圓形表面電極片(購自上海勵圖醫(yī)療器材有限公司)，測量雙側(cè)脊肌和被動活動條件下內(nèi)收肌、腓腸肌以及脛骨前肌的表面肌電信號，隨后以BioGraph Infiniti軟件分析圖像信息，并以RMS作為評估指標(biāo)。兩組患兒的表面肌電信號檢測主要是由我院同一名醫(yī)生獨(dú)立完成。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組粗大運(yùn)動D區(qū)、E區(qū)評分比較 干預(yù)后，試驗組粗大運(yùn)動D區(qū)、E區(qū)評分均升高，且試驗組高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù) D區(qū)評分 干預(yù)前干預(yù)后 E區(qū)評分 干預(yù)前干預(yù)后試驗組6024.32±5.1332.65±3.27①28.53±10.2743.72±10.56①對照組6024.28±5.1528.25±3.08①28.60±10.3334.72±10.39①t值0.0437.587-0.0374.706P0.9660.000 0.9700.000

與本組干預(yù)前比較，①P<0.05。

2.2 干預(yù)前后兩組Berg量表評分比較 干預(yù)后，試驗組和對照組Berg量表評分較干預(yù)前均升高，且試驗組Berg量表評分較對照組高(P<0.05)。詳見表2。

2.3 干預(yù)前后兩組表面肌電圖RMS比較 干預(yù)后，兩組內(nèi)收肌、腓腸肌表面肌電圖RMS較干預(yù)前均降低，且對照組低于試驗組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后t值P試驗組6022.80±4.5141.38±7.85-15.8970.000對照組6022.76±4.4830.65±5.73-8.4030.000t值0.0498.552P0.9610.000

組別例數(shù) 內(nèi)收肌 干預(yù)前干預(yù)后 腓腸肌 干預(yù)前干預(yù)后試驗組6013.27±3.058.47±1.72①14.05±2.578.59±1.68①對照組6013.34±3.0810.05±2.16①14.08±2.6110.55±2.33①t值-0.125-4.432-0.063-5.285P 0.901 0.000 0.950 0.000

與本組干預(yù)前比較，①P<0.05。

2.4 干預(yù)前后兩組MAS評分比較 干預(yù)后，兩組MAS評分均較干預(yù)前低，且試驗組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后t值P試驗組603.47±0.502.03±0.5714.7110.000對照組603.62±0.542.67±0.847.3690.000t值-1.579-4.884P 0.117 0.000

3 討 論

痙攣型腦癱患兒往往處于大腦未發(fā)育成熟的階段，主要是指由多種原因共同作用引發(fā)非進(jìn)行性損傷，從而導(dǎo)致的運(yùn)動以及姿勢紊亂的病變。患兒往往伴有不同程度的智力缺陷以及語言、視覺、聽覺功能障礙[8-10]。常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練雖可有效改善患兒的肌肉痙攣情況，但該類康復(fù)訓(xùn)練方式種類較少，且起效較慢。SET主要是指集神經(jīng)發(fā)育療法、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練以及引導(dǎo)式教育于一體的訓(xùn)練方式，其對病人的肌力增強(qiáng)、肌張力改善、平衡協(xié)調(diào)性的增強(qiáng)均可在主動運(yùn)動過程中完成，相比其他治療方式可更有效誘發(fā)隨意、分離性活動，從而為病人正常功能模式以及神經(jīng)控制模式的重建創(chuàng)造有利條件[11-12]。另有研究報道顯示，SET重點在于運(yùn)動感覺的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)于病人不平穩(wěn)狀態(tài)下予以康復(fù)訓(xùn)練，從而可顯著加強(qiáng)中央軀干肌肉以及髖部深層肌肉量，進(jìn)一步改善運(yùn)動平衡能力、控制能力以及穩(wěn)定狀態(tài)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組粗大運(yùn)動D區(qū)、E區(qū)評分較對照組高，這與王軍等[15-16]的研究報道相符，說明SET可改善痙攣型腦癱患兒運(yùn)動功能。SET可于不穩(wěn)定狀態(tài)下對患兒進(jìn)行閉鏈運(yùn)動，從而加強(qiáng)對軀干肌肉與多個肌群間的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性的刺激，進(jìn)一步有效提高脊柱和骨盆的穩(wěn)定性，最終達(dá)到改善患兒運(yùn)動功能的目的。干預(yù)后試驗組和對照組Berg量表評分較干預(yù)前升高，且試驗組高于對照組，表明SET可明顯改善痙攣型腦癱患兒的平衡功能。究其原因，SET可刺激到常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練無法達(dá)到的深層穩(wěn)定肌群，繼而有利于增強(qiáng)深層肌群和表層肌群的協(xié)同收縮能力，從而有效改善機(jī)體穩(wěn)定性[17]。同時，SET方法多樣，具有較高的依從性，可在增強(qiáng)患兒感覺運(yùn)動控制的同時，提高穩(wěn)定性以及肌力力量，進(jìn)一步促進(jìn)康復(fù)治療的進(jìn)展，改善康復(fù)治療效果。干預(yù)后試驗組內(nèi)收肌、腓腸肌表面肌電圖RMS及MAS評分較對照組降低。提示SET可在一定程度上降低患兒患肢肌肉的肌張力。其中表面肌電圖屬于臨床上廣泛用于反映腦癱患兒肌肉功能狀態(tài)的量化指標(biāo)，屬于安全無創(chuàng)檢查手段，而表面肌電圖RMS可有效反映腦癱患兒肌張力狀態(tài)。說明SET可明顯改善痙攣型腦癱患兒的肌張力。另有研究報道證實，內(nèi)收肌與腓腸肌肌張力的改善可顯著增加下肢支撐面，從而有效增強(qiáng)穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)剪刀步態(tài)的改善，促進(jìn)患兒步行能力的提高[18]。因此，可認(rèn)為SET改善痙攣型腦癱患兒運(yùn)動以及平衡功能的主要作用機(jī)制可能與改善肌張力有關(guān)。

綜上所述，SET可提高痙攣型腦癱患兒的運(yùn)動功能以及平衡功能，且能有效降低患兒患肢肌肉的肌張力。