周迎春 王 旋 邢細(xì)紅 項宇飛 趙洪洋

自發(fā)性硬脊膜外血腫（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）臨床少見，文獻(xiàn)報道的年發(fā)病率約1/百萬[1]，部分病人發(fā)病急，神經(jīng)功能惡化快，容易導(dǎo)致殘疾。SSEH 病因尚不清楚，一些臨床特點(diǎn)未被充分認(rèn)識，治療上也存在一些爭議。本文回顧性分析15 例SSEH 的臨床資料，總結(jié)其臨床特征，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2019年11月收治SSEH共15例，其中男9例，女6例；年齡8～67歲，平均38.2歲。15例均無口服抗凝藥病史。3例有高血壓，1例有頸椎病，1 例入院時合并肺部感染，1 例伴有低蛋白血癥。1 例在練瑜伽時發(fā)病，1 例受涼后發(fā)病，其他13例均無明顯誘因。

1.2 臨床表現(xiàn)1例首發(fā)癥狀為左手無名指和小指麻木，不伴有肌力下降；1例首發(fā)癥狀為背心發(fā)涼，再次發(fā)作時為突發(fā)感覺、運(yùn)動功能喪失；其余13 例均有頸胸、肩胛或腰背部的疼痛和肌力下降。15 例均有感覺異常，10 例大小便功能障礙。入院時美國脊髓損傷協(xié)會（America Spinal Injury Association，ASIA）分級A級4例，B級2例，C級5例，D級4例。首次發(fā)病9 例，兩次以上6 例（其中2 例發(fā)病三次，3 例再次發(fā)作時癥狀加重）。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前MRI 檢查診斷為急性或亞急性硬脊膜外血腫。2 例行MRA、1 例行MRV、1 例行DSA檢查，均未發(fā)現(xiàn)血管性病變。3例MRI證實(shí)出血有增加或反復(fù)出血（圖1）。血腫累及2～14 節(jié)椎體，平均4.4節(jié)。出血局限于頸段5例、胸段3例，累及頸胸段6例、胸腰段1例。

1.4 治療方法1 例在急診科藥物治療后好轉(zhuǎn)，入院后拒絕手術(shù)，采取脫水、激素等治療。其余14 例接受顯微手術(shù)治療：血腫清除并椎板減壓共10 例（ASIA 分級A 級4 例、B 級2 例，C 級3 例，D 級1 例），其中3例血腫局限于頸段或胸段，減壓椎板不超過3節(jié)，未行內(nèi)固定，其余7 例因手術(shù)累及頸胸、胸腰交界或減壓節(jié)段超過3節(jié)，輔以脊柱內(nèi)固定融合術(shù)；血腫清除后椎板還納1 例（ASIA 分級D 級）；半椎板切除并血腫清除3 例（ASIA 分級D 級2 例、C 級1 例，3例中有兩例位于頸胸交界區(qū)）。血腫長度超過5 個節(jié)段或以上，以血腫最厚的節(jié)段為中心，向上下各延長2 個節(jié)段，總節(jié)段數(shù)不超過5 個，進(jìn)行椎板切開探查，如果暴露節(jié)段血腫清除后，脊髓減壓滿意、沒有異常血管及活動性出血，則不延長椎板切除范圍。

2 結(jié)果

1例保守治療ASIA分級由入院時C級恢復(fù)至出院時E級，后來失訪。手術(shù)治療的14中，8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜外異常血管（其中半椎板入路發(fā)現(xiàn)2 例），但術(shù)中并沒有出現(xiàn)難以控制的出血，術(shù)后病理結(jié)果顯示血管畸形或血管瘤6 例，血栓形成2 例。14 例術(shù)后隨訪3個月～4年。4例術(shù)前ASIA分級A級中，1例完全性癱瘓后72 h手術(shù)，隨訪3個月時仍為A級；1 例完全性癱瘓后40 h 手術(shù)，術(shù)后2 年恢復(fù)至D 級；其余2 例分別于截癱后20 h 和14 h 行減壓手術(shù)，術(shù)后3 個月均恢復(fù)至E 級。術(shù)前ASIA 分級B～D 級的10例，術(shù)后3個月全部恢復(fù)至E級。1例內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)切口積液，經(jīng)保守治療消失；1例椎板減壓術(shù)后出現(xiàn)切口區(qū)域疼痛；椎板還納及半椎板入路病人術(shù)后沒有并發(fā)癥。術(shù)后ASIA分級A級的1例3個月后失訪；其余13 例隨訪期間沒有再發(fā)病，MRI 復(fù)查未見復(fù)發(fā)（圖1）；椎板還納病例未見椎板塌陷和脊髓壓迫，X線檢查未見脊柱畸形和內(nèi)固定松動。

3 討論

本文15 例中，14 例位于頸胸段，僅1 例位于胸腰段。這與Yu 等[2]報道類似，但是與外國文獻(xiàn)報道不完全一致[3，4]。這可能與中國病人就診習(xí)慣有關(guān)，腰段硬脊膜外出血容易引起腰腿痛，病人更加傾向于到骨科診治。

SSEH發(fā)病原因不清楚，有學(xué)者提出硬膜外血管性疾病是其出血的可能原因之一。本文8例病理結(jié)果證實(shí)有硬脊膜外血管性病變，其中6 例有確定的血管畸形或血管瘤，占手術(shù)病例的42.9%，高于既往文獻(xiàn)報道[2，5]，可能與本文病例沒有凝血功能異常的病人有關(guān)。盡管本文多例病人出血部位存在異常血管，但是術(shù)前MRI 沒有發(fā)現(xiàn)明顯的流空信號，MRA、MRV 和DSA 亦沒有能夠發(fā)現(xiàn)血管異常。有報道認(rèn)為，由于引起SSEH 的血管病變常常流量不大，血管比較纖細(xì)，因此術(shù)前DSA陽性率比較低，即便發(fā)現(xiàn)有血管病變，也很難實(shí)施介入治療[2]。盡管本文病例術(shù)前沒有明確血管病變的診斷，但是術(shù)中并沒有出現(xiàn)不可控制的出血，因此我們建議如果術(shù)前MRI 沒有發(fā)現(xiàn)明顯的流空信號，且因神經(jīng)功能障礙需要緊急手術(shù)時，可以考慮不行DSA檢查，以縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，提高手術(shù)療效。

顯微手術(shù)是解除SSEH脊髓壓迫、切除血管病變的重要手段。本文14 例接受手術(shù)治療，其中13 例ASIA 分級至少提高一級，好轉(zhuǎn)率為92%；12 例最終完全恢復(fù)至ASIA 分級E 級，治愈率為85.7%。這說明手術(shù)總體療效好，這與既往的報道一致[2～4，6]。4例ASIA分級A級中，2例在20 h內(nèi)及時減壓手術(shù)，最終恢復(fù)到E級；1例40 h后減壓，恢復(fù)速度慢，并且難以完全恢復(fù)神經(jīng)功能；而1例72 h后才減壓的病人，神經(jīng)功能未能恢復(fù)。10 例ASIA 分級B 級以上的病人最終均恢復(fù)至E 級。這提示SSEH 術(shù)前神經(jīng)功能越差，血腫壓迫脊髓時間越長，手術(shù)療效越差，因此盡早手術(shù)減壓是提高療效的關(guān)鍵[6，7]。

根據(jù)病人神經(jīng)功能狀態(tài)、血腫的部位和累及節(jié)段，我們采用不同的手術(shù)方式。對于ASIA分級A～C級的病人，由于擔(dān)心脊髓受壓過重，術(shù)后可能水腫，因此進(jìn)行椎板減壓；對于椎板切除超過3節(jié)，或位于頸胸、胸腰交界處的病例，單純減壓有可能導(dǎo)致脊柱畸形，特別是病變節(jié)段以下肌力減退和青少年病人更易發(fā)生畸形[8]，此時應(yīng)當(dāng)考慮內(nèi)固定融合。本文病例隨訪沒有發(fā)現(xiàn)短節(jié)段椎板減壓導(dǎo)致脊柱畸形，脊柱內(nèi)固定融合病人沒有螺釘松脫和感染，且神經(jīng)減壓確切。但是，傳統(tǒng)的椎板減壓和脊柱內(nèi)固定融合手術(shù)創(chuàng)傷大，可以引起切口積液和切口疼痛等并發(fā)癥，因此我們將一些改良術(shù)式用于SSEH的治療。椎板還納可以減少硬膜的黏連，恢復(fù)椎管的完整性。本文1 例ASIA 分級D 級病人采用此技術(shù)，隨訪沒有發(fā)現(xiàn)椎板塌陷和切口疼痛的癥狀，并且對神經(jīng)功能的恢復(fù)亦無不良影響。本文3例通過半椎板入路順利清除血腫并切除血管畸形，術(shù)中沒有出現(xiàn)止血困難，術(shù)后恢復(fù)良好，盡管其中2例為頸胸交界區(qū)長節(jié)段出血，但是隨訪并沒有發(fā)現(xiàn)脊柱畸形，也無復(fù)發(fā)出血，提示半椎板入路可有效減輕病人創(chuàng)傷，尤其是可以避免脊柱內(nèi)固定，從而減少并發(fā)癥[4]，因此，預(yù)期病人術(shù)后脊髓水腫不是非常嚴(yán)重，可以考慮采用半椎板入路進(jìn)行顯微手術(shù)。目前也有更加微創(chuàng)的手術(shù)方式，如微創(chuàng)通道手術(shù)或椎間孔鏡手術(shù)等應(yīng)用于SSEH的治療[9，10]。本文3 例出血長度超過5 個節(jié)段，探查關(guān)鍵節(jié)段而非血腫全長，取得很好的療效，隨訪沒有復(fù)發(fā)，說明其它節(jié)段的血腫是彌散過去的可能性大，對該病理生理現(xiàn)象的認(rèn)識有助于縮短切口、減小創(chuàng)傷。

文獻(xiàn)報道，保守治療對輕癥SSEH有較好療效[3，5]。Kim 等[4]認(rèn)為部分ASIA 分級C 級以上、有早期恢復(fù)的病人可以保守治療。本文1 例就診時ASIA 分級C級，通過保守治療獲得神經(jīng)功能的完全恢復(fù)，但是出院后失訪。文獻(xiàn)[3，5]報道SSEH 保守治療病人遠(yuǎn)期隨訪資料不多，因此其遠(yuǎn)期是否復(fù)發(fā)并不清楚。本文病例中，30%的病人有2 次以上SSEH 病史，甚至有3次，而50%的病人多次發(fā)病導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。這與Yu等[2]結(jié)果一致，提示SSEH有自行緩解和反復(fù)發(fā)病的可能。由此我們推測，保守治療SSEH病人亦有復(fù)發(fā)的可能性，進(jìn)一步研究保守治療的遠(yuǎn)期療效，有利于做出正確的治療選擇。

綜上所述，SSEH 發(fā)病原因不清，硬脊膜外血管病變是其原因之一。部分SSEH 有反復(fù)發(fā)病的臨床特點(diǎn)，早期診斷、及時顯微手術(shù)可能獲得較好療效。手術(shù)方式有多種，椎板減壓時需要考慮脊柱穩(wěn)定性問題，而半椎板切除、通道或內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥有優(yōu)勢，不過其適應(yīng)證有待明確。對于神經(jīng)功能障礙較輕的病人，保守治療可能取得較好療效，但是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率需要進(jìn)一步研究。