向偉楚 姚國杰 楊 銘 潘 力 宋 健 呂福群 馬廉亭

血管成像技術(shù)是腦血管病診療過程中的關(guān)鍵點(diǎn)之一。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的腦血管病得到及時(shí)的診斷和正確的治療。但是，一些特殊的腦血管病，如出血量大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形，往往需要急診手術(shù)，而DSA 耗時(shí)長，需要一個(gè)多小時(shí)；320-CTA則需要更長時(shí)間，而且可能還要預(yù)約等待，如果手術(shù)不能及時(shí)進(jìn)行，可能直接導(dǎo)致手術(shù)失敗或增加手術(shù)死亡率、致殘率。利用DSA 機(jī)進(jìn)行CTA檢查，只要短短幾分鐘就能做完，能準(zhǔn)確獲得實(shí)時(shí)的圖像，具有清晰的三維血管以及顱骨成像，還可以做各種各樣的重建，指導(dǎo)手術(shù)。另外，對于股動(dòng)脈插管困難的病例，在導(dǎo)管室內(nèi)就可以利用平板DSA機(jī)進(jìn)行CTA 檢查。本文探討雙平板DSA 機(jī)進(jìn)行CTA檢查在腦血管病診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年5月～2017年12月利用雙平板DSA 機(jī)進(jìn)行CTA 檢查75 例，其中男30 例，女45 例；年齡30～75歲，平均（56.5±10.7）歲。75例CT發(fā)現(xiàn)或懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 檢查設(shè)備及檢查方法[1～3]①使用雙平板DSA機(jī)、高壓注射器和三維圖像后處理工作站。②靜脈留置藍(lán)色（紅色，或黃色）套管針一枚，套管針的選擇最好是20G*1.16IN（1.1mm*30mm）以上。以含碘370 mg/ml 的造影劑做碘過敏試驗(yàn)，陰性才能檢查。利用高壓注射器靜脈注射造影劑（壓力300 PSI，注射速度4 ml/s，總量為80 ml），獲得8s DSA減影容積圖像數(shù)據(jù)（“8s DSA”）。③將8s DSA 原始數(shù)據(jù)發(fā)送至syngo Workplace 三維后處理工作站，分別重建DynaCT 模式的數(shù)據(jù)，可以顯示全腦血管情況；再繼續(xù)重建雙容積圖像，顱骨和血管影可以分別顯示，利用系統(tǒng)自帶的軟件進(jìn)行三維重建數(shù)據(jù)調(diào)整參數(shù)等處理，可以增加腦血管影像顯示的清晰度、準(zhǔn)確性等（圖1）。④改變圖像的參數(shù)，比較其在重建圖像的質(zhì)量，尤其是對腦血管顯示的情況，驗(yàn)證從容積圖像轉(zhuǎn)化來的圖像精度是否達(dá)到臨床要求。

2 結(jié)果

本文所有病例成功進(jìn)行注射造影劑采集數(shù)據(jù)以及后處理，無并發(fā)癥及不良事件。采集的數(shù)據(jù)重建影像可完整顯示1～4 級(jí)腦血管結(jié)構(gòu)、大腦前中后動(dòng)脈及其分支情況，對有病變血管的供血?jiǎng)用}和分支結(jié)構(gòu)也能顯示，能清楚顯示需要測量的長徑、寬徑、結(jié)構(gòu)、起始部位、瘤頸的寬窄等。75例中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤58例，動(dòng)靜脈畸形7例，陰性10例。6例動(dòng)脈插管困難的病例，使用DSA 機(jī)進(jìn)行CTA 檢查，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤5例，其中4例穿刺患側(cè)頸動(dòng)脈置鞘完成介入手術(shù)，1例經(jīng)橈動(dòng)脈入路完成介入治療。

3 討論

DSA是目前公認(rèn)的腦血管病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。常規(guī)DSA 需要預(yù)約或者因費(fèi)用等等問題，不能及時(shí)進(jìn)行DSA檢查，但是利用DSA機(jī)進(jìn)行CTA有助于解決這些問題，同時(shí)應(yīng)用血管三維重建技術(shù)，較常規(guī)CTA檢查能克服動(dòng)脈、靜脈、顱骨等重疊的問題。應(yīng)用旋轉(zhuǎn)DSA和血管三維重建成像技術(shù)可以通過一次旋轉(zhuǎn)投照獲得滿意的三維血管影像，可從多角度觀察血管形態(tài)，在回放時(shí)可分別得到相應(yīng)角度的減影圖像，清晰地顯示血管解剖學(xué)的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，圖像后處理時(shí)可以選用容積重現(xiàn)法（volume rendered，VR；圖2A）、表面陰影顯示法（surface shaded display，SSD；圖2B）、最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP；圖2C）等方法進(jìn)行重建，通過多方位、多角度觀察，獲取全腦血管及病灶最佳圖像并存儲(chǔ)圖像。SSD 可形象清晰地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)。MIP 對動(dòng)脈瘤瘤頸顯示較好，尤其為重疊較多的優(yōu)于SSD，可以移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、放大，還可以消除VR 中不需要的結(jié)構(gòu)及邊緣銳化等相應(yīng)的處理，清楚顯示所有血管及動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小，旋轉(zhuǎn)彌補(bǔ)了常規(guī)DSA的不足[4]。

3.1 DSA機(jī)進(jìn)行CTA檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用（圖3）對于不明原因的顱內(nèi)岀血，準(zhǔn)確判斷出血的原因是進(jìn)行及時(shí)、正確治療的關(guān)鍵。晚上或者節(jié)假日，做不了320-CTA，這時(shí)應(yīng)用DSA 機(jī)進(jìn)行CTA檢查，是急診手術(shù)前一項(xiàng)重要檢查手段[5～7]。

3.2 DSA機(jī)進(jìn)行CTA檢查在顱內(nèi)支架復(fù)查中的應(yīng)用（圖4）對于支架成形術(shù)治療的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、椎基底、鎖骨下動(dòng)脈等動(dòng)脈狹窄，以及顱內(nèi)動(dòng)脈夾層與夾層動(dòng)脈瘤，需要用覆膜支架治療的外傷性頸動(dòng)脈海綿竇樓、巨大動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈瘺，用密網(wǎng)血流導(dǎo)向支架治療的復(fù)雜動(dòng)脈瘤等，術(shù)后3 個(gè)月以上復(fù)查應(yīng)用DSA 機(jī)進(jìn)行CTA 檢查，并進(jìn)行VR 或MIP 重建，可評價(jià)支架展開和貼壁情況、支架有無折疊以及有無血栓形成等[8]。

3.3 DSA 機(jī)進(jìn)行CTA 檢查在腦灌注成像中的應(yīng)用（圖5）腦血容量灌注對比分析可作為判斷頸內(nèi)動(dòng)脈能否閉塞的客觀評價(jià)指標(biāo)。

3.4 DSA機(jī)進(jìn)行CTA檢查與MRI融合在腦腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用（圖6）DSA機(jī)進(jìn)行CTA 并進(jìn)行VR重建與MRI融合，便于觀察病變的范圍和血供情況，可鑒別病灶血供來源，可以提供選擇顱內(nèi)腫瘤手術(shù)入路、術(shù)中應(yīng)避開、保護(hù)的血管，以避免損傷，尤其適用于顱底、鞍旁、巖斜區(qū)、腦干周圍及枕骨大孔區(qū)等血管神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜部位的腫瘤；并有助于采用復(fù)合手術(shù)治療因手術(shù)所致血管損傷。

3.5 DSA機(jī)進(jìn)行CTA檢查與MRI融合在腦深部動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用（圖7）腦深部與實(shí)質(zhì)內(nèi)無法介入治療又無法直視手術(shù)找到的微小動(dòng)脈瘤、微小動(dòng)靜脈畸形或瘺、微小硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等，通過DSA機(jī)進(jìn)行CTA 檢查獲得的數(shù)據(jù)與MRI 三維融合，將融合數(shù)據(jù)輸入神經(jīng)導(dǎo)航，在導(dǎo)航指導(dǎo)下很容易找到腦深部微小血管病灶并夾閉或灼閉[9]。

3.6 DSA機(jī)進(jìn)行CTA檢查在模以手術(shù)入路中的應(yīng)用（圖8、9）DSA 進(jìn)行CTA 檢查并VR 重建，可以快速模以最佳手術(shù)入路，模擬手術(shù)入路與手術(shù)預(yù)演，VR及動(dòng)態(tài)VR影像，MIP冠狀位、矢狀位與軸位影像，可提供直觀性指導(dǎo)。

總之，靜脈注射含碘造影劑是普通的一項(xiàng)影像學(xué)增強(qiáng)檢查，發(fā)生碘過敏的幾率較低，而且我們有專門的護(hù)士做碘過敏試驗(yàn)，導(dǎo)管室備有氧氣及搶救藥品；因此，應(yīng)用DSA機(jī)進(jìn)行CTA 檢查是可行的，也是非常安全有效的，能夠?yàn)閾尵炔∪斯?jié)約時(shí)間，為手術(shù)提供更多的信息，對手術(shù)提供更加安全、有效的幫助。我們認(rèn)為DSA 機(jī)進(jìn)行CTA 檢查在腦血管病的評估及診斷中有以下優(yōu)勢：①快速準(zhǔn)確的診斷，降低病人危險(xiǎn)性；②真正實(shí)現(xiàn)介入手術(shù)室與影像科一體化；③將介入手術(shù)有創(chuàng)性變?yōu)闊o創(chuàng)性檢查，可以做為急性不明原因的腦出血病人手術(shù)前以及術(shù)后復(fù)查評價(jià)的一項(xiàng)重要檢查手段。