文·駱艷麗（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師）

許紅（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院神志病科主任醫(yī)師）

“望聞問切四字，誠(chéng)為醫(yī)之綱領(lǐng)?！惫糯t(yī)書《古今醫(yī)統(tǒng)》總結(jié)的四診法是指醫(yī)生在感官所及的范圍內(nèi)，直接獲取患者的信息，然后進(jìn)行分析綜合，及時(shí)作出病情的判斷。很多人以為，只有中醫(yī)的內(nèi)科大夫看病時(shí)，才會(huì)望聞問切。但事實(shí)上，在面對(duì)心理疾病患者時(shí)，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)的心理科醫(yī)生，都會(huì)采用“望聞問切”四診法了解患者的病情，以便做出正確的診斷。只不過，心理科醫(yī)生所用的四診法和傳統(tǒng)中醫(yī)有所區(qū)別。

望診：“望”患者表情及動(dòng)作

何謂“望診”？傳統(tǒng)的望診就是醫(yī)生運(yùn)用視覺對(duì)患者全身和局部的一切可見征象（如精神狀態(tài)、面色、皮膚、指甲、舌象等）、排出物（如痰液、大小便等），以及分泌物（如膿液等）進(jìn)行有目的的觀察，以了解健康或疾病的狀態(tài)。

在心理科看病時(shí)，醫(yī)生用“望診”并非關(guān)注面舌、皮膚、指甲、二便等，而是專注于兩點(diǎn)：一是患者的表情，二是患者的行為動(dòng)作。

這是因?yàn)?，心理疾病患者常常?huì)將情緒外顯于表情。比如社交障礙的患者，通常拒絕直視他人，眼神總是躲躲閃閃的，不敢和醫(yī)生對(duì)視；而焦慮癥患者就診時(shí)，常常能看到他們眉頭緊皺，嚴(yán)重者甚至眉間呈現(xiàn)典型的Ω形；抑郁癥患者通常雙眼無神，缺乏眼神交流，不茍言笑，而且他們臉上還能看出絕望、無助和悲觀。

除了表情之外，不同心理疾病患者的動(dòng)作行為亦不盡相同。比如坐立不安者常見于焦慮癥患者，眼光易被外界事物吸引者常見于躁狂癥患者，動(dòng)作少而遲緩者常見于抑郁癥患者，動(dòng)作怪異者常見于精神分裂癥患者。根據(jù)患者不同的動(dòng)作，心理科醫(yī)生也能做一個(gè)簡(jiǎn)單的鑒別診斷及病情輕重的判斷。

聞診：“聞”患者語(yǔ)速及語(yǔ)量

何謂“聞診”？傳統(tǒng)意義上的“聞診”是醫(yī)生通過聽覺和嗅覺，以了解病體發(fā)出的各種異常聲音和氣味，診察病情。而心理科醫(yī)生的“聞診”主要是聽患者的聲音。臨床上，不同的心理疾病患者在言語(yǔ)表達(dá)上有明顯的差異。所以，聽聞和關(guān)注患者的言語(yǔ)方式，亦是心理科協(xié)助診斷的重要方法。

舉個(gè)例子，焦慮癥患者因?yàn)閾?dān)心之事甚多，所以常常會(huì)多次反復(fù)表達(dá)心中憂慮之事或軀體不適之處，且事無巨細(xì)，語(yǔ)量多、語(yǔ)速快。抑郁癥患者因?yàn)樗季S貧乏，常表現(xiàn)為語(yǔ)量少、語(yǔ)速慢，經(jīng)常嘆息，交流回答前常有停頓。更重要的是，抑郁癥患者在敘述病情時(shí)常會(huì)不自覺表露出悲觀和絕望：“我不想活了”“我的病是不是沒救了”“我是不是快死了”“這個(gè)病生不如死，要不你們就放棄我吧”。再比如躁狂癥患者，因思維奔逸，隨時(shí)會(huì)有大量想法涌入大腦，所以在言語(yǔ)上常表現(xiàn)為說個(gè)不停，語(yǔ)速飛快，甚至超過焦慮癥患者，有“搶著說”“著急說”的情況。再比如精神分裂癥患者，可表現(xiàn)為語(yǔ)句的不連貫、無邏輯等。

問診：十“問”“舊病、舊時(shí)”

何謂“問診”？傳統(tǒng)的問診是通過詢問患者或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀及其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。心理科醫(yī)生常用的“問診”也是如此，但主要關(guān)注十大方面，總結(jié)起來就是“一問情感二問眠，三問疼痛四問思，五問不適六問智，七感八知俱當(dāng)辨，九問舊病十問因”。

問診可以說是四診中最重要的一環(huán)，心理科醫(yī)生與患者交流時(shí)不僅需要了解患者發(fā)病過程，同時(shí)要進(jìn)行精神系統(tǒng)檢查，包括一般情況、感知覺、思維、情感、意志和行為、智力、自知力等。其中，情感為輕重癥心理疾病最常見的臨床表現(xiàn)。

值得一提的是，心理科問診還特別強(qiáng)調(diào)問“舊病”及“舊時(shí)”。

所謂“舊病”是指患者是否合并軀體疾病，便于臨床上開具用藥處方，藥物相互作用是其依據(jù)之一。所謂“舊時(shí)”，是指患者過去的生活及情感經(jīng)歷。與中醫(yī)內(nèi)外科醫(yī)生不同，心理科醫(yī)生更關(guān)注患者的過往經(jīng)歷，比如童年是否有受虐的經(jīng)歷，或者家庭是否存在極端教育的方式，又或者生活工作中是否受挫……這些都是可能引起精神心理問題的重要誘發(fā)因素。

切診：借助心理評(píng)估量表“切”病情輕重

何謂“切診”？傳統(tǒng)的切診包括脈診和按診兩部分內(nèi)容。脈診是按脈搏，按診是在患者身軀上一定的部位觸摸、按壓，以了解疾病的內(nèi)在變化或體表反應(yīng)。而心理科醫(yī)生常用的切診，則主要是指借助心理評(píng)估量表來“切病情輕重”。

由于非器質(zhì)性病因的心理疾病常常無法通過血液、影像學(xué)等檢查發(fā)現(xiàn)“端倪”，故需通過心理評(píng)估量表來充分了解其情緒特點(diǎn)、性格特征、過往經(jīng)歷等，最終評(píng)估病情的輕重。比如，《癥狀自評(píng)量表SCL90》是世界上最常用的心理健康測(cè)試量表之一，也是當(dāng)前使用最為廣泛的精神障礙和心理疾病門診篩查量表。這個(gè)量表是為了評(píng)定個(gè)體在感覺、情緒、思維、行為，直至生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食、睡眠等方面的心理健康癥狀而設(shè)計(jì)的，從而幫助診斷疾病和評(píng)價(jià)用藥后的具體療效及癥狀改善情況。在臨床心理疾病方面應(yīng)用的量表還有很多，比如HAMA漢密爾頓焦慮量表評(píng)估患者焦慮程度；PSQI睡眠質(zhì)量指數(shù)、SPIEGEL睡眠量表、中醫(yī)睡眠證候量表評(píng)估睡眠情況；HAMD抑郁量表評(píng)估抑郁情況；YALEBROWN強(qiáng)迫量表評(píng)估患者的強(qiáng)迫癥情況；明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)試量表則用來評(píng)估患者的人格特質(zhì)；等等。

TIPS

網(wǎng)絡(luò)“心理測(cè)驗(yàn)”多不可信

網(wǎng)絡(luò)上常有各式各樣的“心理測(cè)驗(yàn)”，但大部分沒有科學(xué)依據(jù)。即使是和醫(yī)院應(yīng)用的相同量表，也很難正確評(píng)估患者的病情。這是因?yàn)楹芏嘈睦頊y(cè)量量表并非由患者單獨(dú)完成，而在很大程度上依賴于心理咨詢師/臨床醫(yī)師的專業(yè)水平及主觀判斷。心理測(cè)量對(duì)環(huán)境的要求也很高，為了避免環(huán)境對(duì)測(cè)驗(yàn)的結(jié)果產(chǎn)生影響，環(huán)境的各種物理?xiàng)l件是經(jīng)過統(tǒng)一布置的，測(cè)試的時(shí)間也是統(tǒng)一的。有時(shí)候同一套測(cè)驗(yàn)，上午和下午的測(cè)試結(jié)果往往不一樣。