喬俊 陳川 李剛 李松軍 談中文 楊塍堯

摘要：[目的] 探討全膝關節(jié)置換術 （ TKA） 中有限使用止血帶方法對患者早期臨床癥狀及患肢功能的影響。[方法] 將40例全膝關節(jié)置換患者例隨機對照分為兩組，A組采用有限使用止血帶 ，共 20 例; B組全程使用止血帶壓20 例; 通過比較兩組的出血量、術后臨床癥狀及關節(jié)活動度等對兩種止血帶使用方法的早期臨床效果加以評價。結(jié)果] A組患者術后出血量（70±13.5ml）少于B組（148±46.5ml），A組術后第1.3天患肢髕上平均周徑（41.5±3.7cm，42.5±3.0cm）小于B組（45.5±6.4cm，47.5±6.0cm），術后患肢疼痛程度A組（6.2±0.6）輕于B組（8.3±0.6）?；贾g后第1，3天活動度A組（93±10°，112±6.5°）高于B組（74±9°，92±8.5°）。兩組患者術后第 1，3天 VAS 疼痛評分： A 組患者術后止血帶處疼痛明顯小于 B、 患者 （ P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計學意義） 。B。[結(jié)論]膝關節(jié)表面置換術中，采用有限使用止血帶方法可以有效減少術后出血，明顯改善術后早期臨床癥狀及患肢功能。

關鍵詞：全膝關節(jié)置換術;止血帶;臨床療效

【中圖分類號】R816.8?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2020）02-007-03

Abstract：[Objective]? To evaluate the early clinical effect and affected limb function of patients who underwent total knee arthroplasty（TKA） for limited operating tourniquet technology。[Method]? A randomized studys carried out in 40 patients who received TKA.Twenty patients received omnidistance tourniquet technology and the other twenty patients received limited operating tourniquet.The two tourniquet technologies was compared with regard to the volume of blood loss，VAS score，circumference and function of limb.[Result]? The postoperative blood loss of group A Was less than group B（（70±13.5 ml<148±46.5m1）.The average circumference of limb in group A were fewer in group B（41.5±3.7cm，42.5±3.0cm <8±45.5±6.4cm，47.5±6.0cm）. The VAS score in group A were less in group B（6.2±0.6 <8.3±0.6）.The range 0f motion about?? postoperative knee were better in group A than group B（93±10°，112±6.5°74±9°，92±8.5°）. [Conclusion] The postoperative blood loss can be reduced and early postoperative clinical effect and affected limb function can be improved by l limited operating tourniquet technology for patients who underwent TKA.

Key words：total knee arthroplasty;tourniquet; clinical effect

隨著科學技術的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，人工全膝關節(jié)置換術已經(jīng)逐漸成為治療膝關節(jié)病變的主要手段和方法之一[1]。隨著 TKA 術開展的越來越成熟，如何降低出血，術后早期康復，成為TKA 術中的難題。充氣式止血帶現(xiàn)在已經(jīng)在 TKA 術中廣泛使用，它不僅能減少術中的失血量，同時也能為手術操作提供清晰的視野，使術者能更好地完成手術。止血帶的使用使手術失血減少，安放假體提供了良好的黏合環(huán)境。但是，止血帶使用后造成的缺血再灌注損傷，腫脹，疼痛，傷口愈合欠佳等給病人術后帶來了較大的影響。術后止血帶處早期疼痛是嚴重影響患者術后膝關節(jié)康復鍛煉的主要原因。有研究證實減少術中止血帶使用的時間能有效地減輕術后疼痛，使患者早期恢復功能鍛煉[2、 3]。但對于TKA 術中止血帶壓力所帶來的影響并未做相關性研究，因此，本文將對于 TKA 術中采用有限使用止血帶對于患者術后疼痛以及患肢腫脹程度做深入觀察，以評價有限使用止血帶術后關節(jié)功能影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

1. 1. 1 患者納入標準： 2014 年10月 ～ 2012 年 10 月，在本院關節(jié)外科行初次TKA 的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者 24 例，年齡60 歲～85 歲。

1. 1. 2 排除標準： 糖尿病，高血壓，心臟病，血液病，凝血功能異常，腫瘤病史，血栓病史，感染病史以及有周圍神經(jīng)、血管疾病史。

1. 1. 3 分組方法 采用隨機數(shù)字將40 例患者隨機分為2 組，A 組： 采用有限使用止血帶，男8例， 女12例， 共 20 例; 年 齡 62 ～ 85 歲， 平 均（ 72. 44 ± 4. 19） 歲; B 組： 采用全程使用止血帶，男6 例，女 14例，共 20 例; 年齡 61 ～ 84歲，平均 （ 68. 53 ± 4. 25） 歲; 對二組患者術前資料進行統(tǒng)計學比較 （ 表 1） ，差異均無統(tǒng)計學意義（ P > 0. 05）

1. 2 方法

A 組、B 組患者術前常規(guī)檢查，術中止血帶壓力控制合適范圍，A 組采用有限使用止血帶，手術截骨后放開止血帶，B 組采用全程使用止血帶，二組手術均由同一組醫(yī)生組織實施，麻醉方式為全麻，手術入路采取膝關節(jié)正中切口，和髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，術中規(guī)范行膝關節(jié)初次置換，髕骨處理采用髕骨成形術，不進行髕骨置換。手術中二組患者均放置引流。術后預防性使用抗生素頭孢呋辛鈉? 48 h，每 24 h 給予皮下注射低分子肝素鈉2500IU，患者臥床自行屈伸踝關節(jié)，CPM輔助功能鍛煉。

1. 3 術后功能恢復

二組患者術后即開始相同的康復鍛煉，24 h 內(nèi)臥床行患者直腿抬高、屈伸踝關節(jié)鍛煉，同時囑患者家屬按摩雙下肢。CPM輔助功能鍛煉，24 h 后拄雙拐行負重行走訓練，并帶卡盤式支具行膝關節(jié)屈曲、伸直訓練，每次行患側(cè)膝關節(jié)屈曲鍛煉時，應達到患者所能忍受的最大屈曲角度，10 d 內(nèi)使置換后膝關節(jié)屈曲至 90°。訓練結(jié)束后臥床抬高患肢，減少患肢腫脹程度。疼痛嚴重時可采取冰敷，止疼等對癥治療。

1. 4 觀察指標

1. 4. 1 采 用 VAS 系統(tǒng)評價疼痛程度。記錄并比較二組患者術后第 1，3 d ，疼痛評分。

1. 4. 2 術后患肢腫脹評估 測量術前，術后第1， 3 d 患肢髕上10cm，cm髕下10股四頭肌腫脹程度，計算公式： （ 術后周徑 - 術前周徑） /術前周徑） 。

1. 4. 3 術后患肢出血量評估。記錄術后24小時引流量。

1. 4. 4 術后患肢活動評估。記錄術后第1， 3 d患肢活動度。

1. 5 統(tǒng)計學處理采用 SPSS 17. 0 統(tǒng)計學軟件，二組患者計量資料用 比較采用方差分析，P≤0. 05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術中止血帶開始充氣至達到標準壓力開始計時，到手術結(jié)束，皮膚縫合完成，釋放止血帶壓力恢復為零計時結(jié)束，經(jīng)歷時間為 45 ～ 75 min，平均為 53. 22 min。兩組手術時間無統(tǒng)計學差異 （ P >0. 05） 。

2. 1 兩組患者術后第 1，3 d 靜息狀態(tài)下 （ 腹股溝下 4 橫指處，止血帶處） VAS 疼痛評分方差分析。從圖 1 和圖 2 可以看出： 兩組止血帶對于患者術后股四頭肌腫脹率和疼痛都有影響。其圖標走勢也呈現(xiàn)出相關性。如表1 示：A 組患者術后止血帶處疼痛明顯小于 B 組患者，有限使用止血帶的對患者術后股四頭肌的疼痛具有較好的緩解作用。

2.2 A、B兩組患者術后第 1，3 d 患肢腫脹程度，髕上10cm腫脹程度 ;髕下10cm腫脹程度，計算公式：（ 術后周徑 - 術前周徑） /術前周徑]。20 例患者均于術后 24 h 下床，開始行功能鍛煉。臥床時患肢墊高30°。如表 4 所示： A 組患者術后髕上10cm腫脹程度 ;髕下10cm腫脹程度明顯小于 B組， 兩組患者 （ P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計學意義）

2. 3?? 術后患肢出血量評估。記錄術后24小時引流量。如表 4 所示： A 組患者術中失血405ml±150ml，術后失血70ml±13.5ml ; B組術中失血107ml±35ml，術后失血248ml±46.5ml， 兩組患者 （ P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計學意義） ;兩組術中術后總失血無顯著差異。

2.4???? 術后患肢活動評估。記錄術后第1， 3 d患肢活動度。如表 2所示：? ;A 組患者術后1天活動度93°±10°術后3天活動度 112°±6.5°;B 組患者術后1天活動度 74°±9°，術后3天活動度 92°±8.5°。 兩組患者 （ P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計學意義）

3 討論

人工膝關節(jié)置換術 （ TKA） 被廣泛應用于各大醫(yī)院和不同人群的患者。有文獻報道，現(xiàn)階段，TKA 是治療膝關節(jié)炎、膝關節(jié)畸形等患者終末階段的最佳方法，它不僅能完全有效地解決疼痛，還能矯正畸形，保持膝關節(jié)穩(wěn)定性，在一定程度上大大提高了患者的生活質(zhì)量。TKA 中充氣式止血帶的使用能有效地減少術中出血; 這就大大增強了手術操作視野的清

晰性以及為術中關節(jié)假體、骨水泥、骨三者牢固的結(jié)合提供優(yōu)良的環(huán)境支持。本研究顯示合理使用止血帶帶TKA術后療效有以下影響。

1.疼痛影響

Tomita M 等^{[4 - 5]}研究后發(fā)現(xiàn)，止血帶時間超過 90 min 就會增加引起深靜脈栓塞、神經(jīng)麻痹的風險，同時也會加重術后疼痛、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生; 也有學者認為，止血帶所造成的缺血再灌注損傷會進一步加重術后出血。各國學者對于膝關節(jié)置換術中如何使用止血帶，使用止血帶的時間和壓力控制仍然存在較大的爭議。

本研究的的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛影響。兩組患者術后第 1，3 d 靜息狀態(tài)下 （ 腹股溝下 4 橫指處，止血帶處） VAS 疼痛評分方差分析。從圖 1 可以看出： 兩組止血帶對于患者術后關節(jié)疼痛有影響。如表1 示：A 組患者術后止血帶處疼痛明顯小于 B 組患者，有限使用止血帶的對患者術后關節(jié)的疼痛具有較好的緩解作用。作者認為，在止血帶使用中會引起缺血再灌注損傷現(xiàn)象發(fā)生^[6]周圍軟組織因缺血而產(chǎn)生氧供應不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化細胞膜磷酯中的脂質(zhì)，形成不飽和脂肪酸，損傷細胞膜以及大量的細胞器，同時損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，引起血小板在微血管中的黏附、聚集，造成微循環(huán)障礙^{[7 - 8]}。與此同時大量的中性粒細胞介入^[9]，炎癥因子釋放，導致炎癥反應發(fā)生，引起患者術后疼痛。

2.腫脹的影響。有研究表明，在止血帶所引起的缺血再灌注損傷中，周圍的肌肉、神經(jīng)、血管、軟組織都會在不同時間逐漸出現(xiàn)一定程度的損傷，但是在所有這些組織中，肌肉組織對缺血性損傷最為敏感^[10]。作者認為這是在止血帶壓力的作用下，首先引起肌細胞損傷，肌肉中大量的丙酮酸、葡萄糖、乳酸、甘油、次黃嘌呤及尿酸等代謝產(chǎn)物的釋放，同時加速了乳酸、次黃嘌呤和甘油三酯堆積，繼而出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，滲透壓升高和血液粘度上升，導致靜脈回流受阻，肌肉組織發(fā)生嚴重腫脹^{[10 ～ 12]}。有限使用止血帶，雖然在一定程度上對周圍的肌肉組織造成了損害，但短時間使用減小了對血管內(nèi)皮破壞，一定程度上降低了周圍組織的滲出，繼而減少了患者肌肉的腫脹程度; （ 3） 從圖 2中不難看出，A 組患者術后髕上10cm腫脹程度 ;髕下10cm腫脹程度明顯小于 B組， 兩組患者 （ P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計學意義） 。

3.失血影響。 作者認為長時間使用止血帶，導致周圍軟組織因缺血而產(chǎn)生氧供應不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化細胞膜磷酯中的脂質(zhì)，形成不飽和脂肪酸，損傷細胞膜以及大量的細胞器，同時損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，繼而出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，纖溶系統(tǒng)亢進，導致術后出血增多。組患者術中失血±，術后失血±;組術中失血±，術后失血±， 兩組患者<，差異具有統(tǒng)計學意義;兩組術后常時間使用止血帶失血明顯較多。術中術后總失血無顯著差異。

4.活動度影響。止血帶所引起的缺血再灌注損傷導致關節(jié)腫脹，同時大量的中性粒細胞介入，炎癥因子釋放，導致炎癥反應發(fā)生，引起患者術后疼痛。膝關節(jié)腫脹及疼痛明顯影響到術后的活動度。從圖3看出：A 組患者 術后1天活動度 93°±10°，術后3天活動度112°±6.5°; B組患者術后1天活動度 74°±9°，術后3天活動度92°±8.5° 兩組患者 （ P < 0. 05，差異具有統(tǒng)計學意義） ;兩組術后活動度表明有限使用止血帶明顯較好。

TKA 術中止血帶的使用還存在一些問題和爭議，從本研究表明有限使用止血帶，尤其在安放假體時開始使用止血帶，可減少止血帶使用時間，減少術后失血量，與手術開始時使用止血帶比較總失血量并無明顯增加。在 TKA 術中止血帶的使用更重要的作用是為骨水泥的使用創(chuàng)造條件，保持截骨后骨床的清潔干燥，有利于骨水泥與骨的界面的穩(wěn)定。權衡利弊，縮短止血帶使用時間可減少并發(fā)癥，利于術后的康復。

盡管目前充氣式止血帶被廣泛應用到 TKA 術中，但術中、術后造成的靜脈血栓、肌肉缺血再灌注損傷等早期并發(fā)癥并不利于患者功能鍛煉和康復^{[13 - 14]}。術中止血帶有限使用，既能能有效地減少術中出血; 這就大大增強了手術操作視野的清晰性以及為術中關節(jié)假體、骨水泥、骨三者牢固的結(jié)合提供優(yōu)良的環(huán)境支持。又減少再灌注損傷，緩解局部及肢體遠端疼痛，減少術后出血，明顯改善患肢活動度。進而促進患者早期康復。

參 考 文 獻

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