王蘋莉 吳志鵬

【摘要】目的 提高臨床醫(yī)師對(duì)皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)1例確診為皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，并以“皮氏羅爾斯頓菌”“腦膜炎”或“Ralstonia pickettii”“meningitis”為檢索詞對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)及生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）中的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對(duì)相關(guān)病例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 該例患者因發(fā)熱、頭痛伴惡心、嘔吐入院，通過宏基因組二代測(cè)序（mNGS）明確皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎診斷，經(jīng)美羅培南抗感染治療有效，其后好轉(zhuǎn)出院，出院后無繼續(xù)服用藥物，出院后3個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)。在數(shù)據(jù)庫檢索到3例皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎患者，其中2例有顱內(nèi)手術(shù)史、1例為早產(chǎn)兒，3例經(jīng)積極的抗感染治療均痊愈。結(jié)論 皮氏羅爾斯頓菌作為條件致病菌引起的顱內(nèi)感染臨床少見，mNGS技術(shù)的應(yīng)用可提高該病的確診水平。

【關(guān)鍵詞】皮氏羅爾斯頓菌;腦膜炎;宏基因組二代測(cè)序

【Abstract】Objective To deepen the clinicians understanding of Ralstonia pickettii meningitis. Methods Clinical data of 1 case of meningitis caused by Ralstonia pisiella were retrospectively analyzed. Literature review was conducted from CNKI， Wanfang Data， Chongqing Vip and PubMed databases by using the keywords of Ralstonia pickettii and meningitis. Relevant clinical data were summarized. Results The patient was admitted to our hospital due to fever， headache， nausea and vomiting and diagnosed with Ralstonia pickettii meningitis by metagenomic next-generation sequencing （mNGS）. The patient was discharged after effective anti-infection therapy of meropenem. No drug therapy was given after discharge. No recurrence was observed during 3-month follow-up. According to literature review， 3 cases of Ralstonia pickettii meningitis were identified. Among them， 2 cases had a history of intracranial surgery and 1 case was premature infant. All of them were cured by active anti-infection treatment. Conclusions Ralstonia pickettii remains an extremely rare cause of meningitis in clinical practice. Application of mNGS can improve the diagnostic accuracy of this disease.

【Key words】Ralstonia pickettii;Meningitis;Metagenomic next-generation sequencing

皮氏羅爾斯頓菌是醫(yī)院感染的少見條件致病菌，該菌會(huì)引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎等，甚至?xí)禄颊咚劳鯷1]。皮氏羅爾斯頓菌臨床檢測(cè)困難，臨床新技術(shù)的開展提高了臨床醫(yī)師對(duì)該菌的認(rèn)識(shí)水平。我科通過宏基因組二代測(cè)序（mNGS）確診了1例皮氏羅爾斯頓菌感染致腦膜炎患者，遂收集其臨床資料并對(duì)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，以提高同行們對(duì)皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象與方法

一、1例皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎患者臨床資料的收集

我科于2019年11月9日診治1例皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎患者，收集并分析其病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、治療及隨訪等資料。

二、文獻(xiàn)檢索

對(duì)中英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為1975年至2020年。以“Ralstonia pickettii”“meningitis” 為檢索詞，對(duì)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索;以“皮氏羅爾斯頓菌”“腦膜炎”為檢索詞，對(duì)中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，收集并分析檢索到的患者的臨床資料。

結(jié)果

一、1例皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎患者的病歷資料

1.主訴及體格檢查

患者女，23歲，未婚。因頭痛6 d于2019年11月9日來我院住院治療?；颊哂?019年11月3日出現(xiàn)以枕部及雙顳部為主的頭痛，頭痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，偶有針刺樣疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有體溫升高，最高達(dá)39℃，曾到當(dāng)?shù)卦\所就診，予“輸液抗感染”等處理后，體溫下降，但仍有頭痛，遂來我院就診。體格檢查：體溫 37.2℃，神志清晰，精神欠佳，對(duì)答切題，言語清晰，查體合作。心率76次/分，心肺檢查基本正常。顱神經(jīng)檢查、肌力及肌張力檢查均正常，腦膜刺激征陽性，頸抵抗頜下三指，其他神經(jīng)科體征為陰性。

2.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及血液生化，均在正常范圍，腦脊液壓力130 mm H2O（1 mm?H2O = 0.0098 kPa），腦脊液常規(guī)及生化（2019年11月9日）：紅細(xì)胞16×106/L，白細(xì)胞136×106/L，中性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞52%，蛋白1.80 g/L，葡萄糖定量2.10 mmol/L，氯12 mmol/L，乳酸脫氫酶46 U/L，腺苷脫氨酶2.30 U/L;腦脊液微生物檢測(cè)（2019年11月11日）：細(xì)菌涂片未檢出細(xì)菌及抗酸桿菌;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3 d未能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

3.確診過程

初步考慮臨床診斷為病毒性腦膜炎，給予患者阿昔洛韋0.5 g靜脈滴注、每8 h 1次。但患者體溫升高至39.3℃，頭痛加重，并出現(xiàn)神志改變，睡眠時(shí)間增多。頭顱MRI（2019年11月11日）：枕頂葉腦表面異常信號(hào)，見圖1A;頭顱MRI增強(qiáng)掃描（2019年11月15日）：淺表腦溝異常強(qiáng)化，見圖1B。結(jié)合影像學(xué)檢查，更改診斷為細(xì)菌性腦膜炎，于2019年11月12日換用美羅培南2 g靜脈滴注、每8 h 1次，患者體溫逐漸下降，頭痛逐漸緩解。2019年11月15日復(fù)查腦脊液壓力 265 mm H2O，腦脊液常規(guī)及生化：紅細(xì)胞0，白細(xì)胞62×106/L，中性粒細(xì)胞22%，淋巴細(xì)胞78%，蛋白1.27 g/L，葡萄糖定量2.29 mmol/L，氯125 mmol/L，乳酸脫氫酶40 U/L，腺苷脫氨酶1.60 U/L;腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)3 d未能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌;血培養(yǎng)及鑒定：需氧、厭氧及真菌培養(yǎng)均陰性。

2019年11月15日采用mNGS檢測(cè)患者腦脊液標(biāo)本，在腦脊液中檢測(cè)到皮氏羅爾斯頓菌（檢出序列數(shù) 5788，基因組覆蓋度 59 940 bp/10.81%，估測(cè)濃度1.1×103 copies/ml），見圖1C，繼續(xù)給予美羅培南治療。2019年11月25日再次復(fù)查腦脊液壓力150 mm H2O，腦脊液常規(guī)及生化：紅細(xì)胞0，白細(xì)胞8×106/L，蛋白0.45 g/L，葡萄糖定量2.55 mmol/L，氯123 mmol/L。經(jīng)治療后患者好轉(zhuǎn)，并于2019年11月28 日出院，最終診斷為皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎。患者出院后無繼續(xù)服用藥物，隨訪3個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

二、皮氏羅爾斯頓菌腦膜炎相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在PubMed中檢索出相關(guān)文獻(xiàn)3篇，在其他數(shù)據(jù)庫中無相關(guān)文獻(xiàn)。3篇文獻(xiàn)中的3例患者，1例為早產(chǎn)兒，其因腦積水接受分流手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)皮氏羅爾斯頓菌感染并引發(fā)腦膜炎，主要表現(xiàn)為頭圍增加，給予抗感染治療后完全治愈，其神經(jīng)發(fā)育與其雙胞胎兄弟無差異[2]。1例為成年女性患者，其在接受手術(shù)治療海綿狀血管瘤并留置引流管后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但多次復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為高熱，1998年11月再發(fā)并伴癲癇發(fā)作，對(duì)留置的引流管進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)發(fā)現(xiàn)皮氏羅爾斯頓菌，遂去除該裝置并予抗感染治療，后治愈[3]。3例患者的具體情況見表1。

討論

羅爾斯頓菌屬是1995年建立的一個(gè)新的細(xì)菌種屬，皮氏羅爾斯頓菌是其模式種。羅爾斯頓菌在臨床標(biāo)本中極少被分離到，被分離到的以皮氏羅爾斯頓菌為主。皮氏羅爾斯頓菌是醫(yī)院感染的少見條件致病菌，感染多由血液制品、醫(yī)用溶劑、醫(yī)用消毒液、呼吸管道、靜脈導(dǎo)管等的污染所致，能夠引起菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎等[4]。易感人群是免疫功能低下者，例如血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者、需重癥監(jiān)護(hù)的患者、帶有留置裝置（例如中心靜脈導(dǎo)管）的患者及新生兒等。本例患者為青年女性，無留置裝置，在剛開始出現(xiàn)體溫升高的時(shí)候曾接受“輸液抗感染”治療，考慮本例的發(fā)病機(jī)制極可能為輸液溶劑被污染，細(xì)菌進(jìn)入血液后通過血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)，從而引發(fā)腦膜炎。

皮氏羅爾斯頓菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素和大多數(shù)氨基糖苷類抗生素耐藥，其中誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶blaOXA-225和blaOXA-606被認(rèn)為是對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物具有高度抗性的原因，基因組12J和12D中存在氨基糖苷乙?；D(zhuǎn)移酶導(dǎo)致皮氏羅爾斯頓菌素對(duì)氨基糖苷廣泛耐藥[1]。大多數(shù)菌株對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感，查閱文獻(xiàn)，顱內(nèi)感染的治療主要使用頭孢曲松和環(huán)丙沙星。本例患者選擇的抗菌藥物為美羅培南，療效確切。

本例患者3次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均未能發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，后通過mNGS技術(shù)發(fā)現(xiàn)病原菌，這提示我們應(yīng)提高對(duì)少見細(xì)菌的認(rèn)識(shí)水平，并需明確到常規(guī)檢測(cè)手段存在缺陷。mNGS無需提前預(yù)知感染微生物，理論上能面向所有感染微生物進(jìn)行檢測(cè)，且不依賴于傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)，可直接對(duì)臨床樣本中的核酸進(jìn)行檢測(cè)，具有很高的檢測(cè)靈敏度。這種超廣譜病原體篩查技術(shù)的出現(xiàn)，拓寬了傳統(tǒng)病原體檢測(cè)的思路，為解決臨床未知感染等疑難問題提供了極具前景的廣譜篩查手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-02-16）

（本文編輯：洪悅民）