馬明星，常 謙，于存濤，舒 暢，錢向陽，孫曉剛，馬 瓊，魏 波，胡曉鵬

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院心血管外科，北京 100037

無論是DeBakeyⅠ型還是Ⅲ型主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)，存在夾層病變的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈均可因持續(xù)擴(kuò)張形成胸腹主動(dòng)脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA)需要再次手術(shù)干預(yù)[1-2]。目前國(guó)內(nèi)已報(bào)道的TAAA治療結(jié)果中，AD是最主要的病因[3-4]。DeBakeyⅠ型和Ⅲ型夾層在急性期的病理生理改變和治療原則上截然不同，而進(jìn)入慢性期后這兩型夾層的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈在病情演變上仍有不同。相較于Ⅰ型，Ⅲ型夾層的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈再處理幾率更高[5]。目前，尚不明確手術(shù)治療這兩種不同類型TAAA的結(jié)果有何差異。本研究比較了手術(shù)治療DeBakeyⅠ型和Ⅲ型夾層合并TAAA的早期結(jié)果和中期隨訪結(jié)果，以期總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估治療策略和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

資料和方法

資料及分組2009年1月至2017年12月在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院接受胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)病史、臨床癥狀、體征、主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描造影(computed tomography angiography，CTA)或磁共振造影檢查(magnetic resonance angiography，MRA)資料明確診斷為TAAA；(2)合并DeBakeyⅠ型和Ⅲ型主動(dòng)脈夾層。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同期行全主動(dòng)脈替換者；(2)替換范圍局限于胸降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈者。共130例患者納入研究，根據(jù)夾層發(fā)病情況和DeBakey分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ型組(n=47)和Ⅲ型組(n=83)。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

診斷標(biāo)準(zhǔn)TAAA的解剖分型依據(jù)Crawford分型標(biāo)準(zhǔn)[6]。馬凡綜合征診斷依據(jù)改良Ghent標(biāo)準(zhǔn)[7]，綜合評(píng)價(jià)包括家族史、主動(dòng)脈根部Z評(píng)分、晶狀體脫位、致病性FBN1基因突變和全身系統(tǒng)評(píng)分后完成診斷。術(shù)后30 d死亡包括術(shù)中死亡、院內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院后死亡。術(shù)后腎功能衰竭依據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[8]，定義為血肌酐水平超過基礎(chǔ)值3倍或≥353.6 μmol/L，或需要透析者。肺部并發(fā)癥包括：氣管切開、再次氣管插管、呼吸機(jī)輔助>72 h和肺部感染。脊髓損傷：即時(shí)為術(shù)后清醒時(shí)即已出現(xiàn)；延遲為術(shù)后清醒時(shí)無損傷表現(xiàn)；截癱為雙下肢肌力0級(jí)；輕癱為雙下肢肌力1～4級(jí)。腦卒中為有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭部CT有影像學(xué)證據(jù)。主要不良事件包括術(shù)后30 d死亡、肺部并發(fā)癥、脊髓損傷、腦卒中、急性腎功能衰竭和血液透析。

手術(shù)指征及方法符合以下條件者，應(yīng)行手術(shù)治療：(1)馬凡綜合征患者：TAAA直徑≥5.0 cm或擴(kuò)張速度≥0.5 cm/年；非馬凡綜合征患者：TAAA直徑≥5.5 cm或擴(kuò)張速度≥1.0 cm/年。(2)出現(xiàn)胸背痛、腹痛癥狀，用其他病因不能解釋。(3)主動(dòng)脈瘤已經(jīng)破裂或有破裂傾向者。所有患者均采用雙腔氣管插管，左后外側(cè)胸部切口及腹直肌旁切口顯露胸腹主動(dòng)脈，采用四分支人工血管(Hemashield，MAQUET，Wayne，NJ)，依具體病情在不同循環(huán)管理方式(直接阻斷、深低溫停循環(huán)、股-股轉(zhuǎn)流和主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈轉(zhuǎn)流)下，順序分段阻斷完成手術(shù)。其中，人工血管主干近端在適宜水平端端吻合于近端主動(dòng)脈，動(dòng)脈管法重建T8～L1間通暢肋間動(dòng)脈，遠(yuǎn)端與包含腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈開口的血管片端端吻合，而對(duì)于馬凡綜合征及內(nèi)臟動(dòng)脈開口相距較遠(yuǎn)者采用分支法分別重建，左腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂動(dòng)脈分別與相應(yīng)的分支血管吻合完成全部重建。具體手術(shù)步驟詳見文獻(xiàn)[3-4]。

隨訪通過門診和電話完成出院患者隨訪，心臟彩超、主動(dòng)脈CTA在出院前，出院后3、6個(gè)月分別完成，以后每年復(fù)查1次。2018年7月31日為本研究截止日期。截止日期前死亡者記錄為死亡，至截止日期未死亡者記錄為刪失。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；分類變量以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；生存分析和免于再干預(yù)分析采用Kaplan-Meier方法分析，log-rank檢驗(yàn)比較兩組間生存率和免于再干預(yù)率的差異；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)前一般情況Ⅰ 型患者較 Ⅲ 型更年輕[(36.7±10.5)歲比(40.7±10.4)歲；t=-2.095，P= 0.038]，男性(85.1%比 60.2%；χ2=8.710，P=0.003)、有家族史者(14.9% 比3.6%；χ2=3.905，P=0.048)、CrawfordⅡ型者(100.0% 比86.7%；χ2=5.201，P=0.023)和合并馬凡綜合征者(51.1%比32.5%；χ2= 4.324，P= 0.038)比例更高；Ⅲ型患者較Ⅰ型有癥狀者(71.1%比48.9%；χ2=6.320，P=0.012)和Crawford Ⅲ型者(9.6% 比0；χ2=7.473，P=0.006)比例更高(表1)。

手術(shù)情況除Ⅲ型組患者使用深低溫停循環(huán)技術(shù)(deep hypothermia circulatory arrest，DHCA)更多(19.3%比6.4%，χ2= 3.998，P=0.046)外，兩組患者在急診手術(shù)比例、預(yù)防性腦脊液引流、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中用血量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表2)。

術(shù)后早期情況術(shù)后30 d，全組死亡9例(6.9%)，脊髓損傷9例(6.9%)，其中，即時(shí)輕癱3例，遲發(fā)輕癱2例，即時(shí)截癱2例，遲發(fā)截癱2例。除2例輕癱患者恢復(fù)外，永久輕癱3例，永久截癱4例。腦卒中3例(2.3%)，急性腎功能衰竭者31例(23.8%)，住院期間需要透析者18例(13.8%)，出院后僅1例患者需要永久透析，二次止血者24例(18.5%)。Ⅰ型患者較Ⅲ型患者術(shù)后30 d死亡率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.6% 比4.8%；χ2= 0.803，P= 0.370)；Ⅲ型患者較Ⅰ型患者在二次止血(22.9%比10.6%；χ2=2.993，P=0.084)、肺部感染(20.5% 比10.6%；χ2=2.068，P=0.150)和住院透析(18.1%比6.4%；χ2=3.437，P=0.064)發(fā)生率高，但差異也無統(tǒng)計(jì)意義；兩組在脊髓損傷、腦卒中和其他肺部并發(fā)癥方面差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。Ⅲ型患者術(shù)后主要不良事件發(fā)生率較Ⅰ型患者更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.8%比38.3%；χ2=2.199，P=0.138)(表3)。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較Table 1 Patient information before surgery

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；CAD：冠心病；CVD：腦血管病
BMI：body mass index；CAD：coronary heart disease；CVD：cerebrovascular disease

表2 兩組術(shù)中情況比較Table 2 Intraoperative details in two groups

DHCA：深低溫停循環(huán)；FFB：股靜脈-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流；CSFD：腦脊液引流；FFP：新鮮冰凍血漿；PRBC：懸浮紅細(xì)胞
DHCA：deep hypothermia circulatory arrest；FFB：femoral venous-femoral artery bypass；CSFD：cerebrospinal fluid drainage；FFP：fresh frozen plasma；PRBC：packed red blood cells

表3 兩組間術(shù)后早期情況比較[n(%)]Table 3 Early outcomes after surgical repair [n(%)]

SCI：脊髓損傷；ARF：急性腎功能衰竭；AF：心房纖顫
SCI：spinal cord injury；ARF：acute renal failure；AF：atrial fibrillation

圖1外科治療主動(dòng)脈夾層合并胸腹主動(dòng)脈瘤的中期生存分析
Fig1Mid-term survival after open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm for patients with distal aortic dissections

圖2外科治療DeBakeyⅠ型夾層和Ⅲ型夾層合并胸腹主動(dòng)脈瘤的中期生存分析
Fig2Mid-term survival after open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm stratified by DeBakey typeⅠand type Ⅲ aortic dissections

圖3外科治療主動(dòng)脈夾層合并胸腹主動(dòng)脈瘤的中期免于再干預(yù)分析
Fig3Mid-term freedom from overall reintervention after open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm for patients with distal aortic dissections

圖4外科治療DeBakeyⅠ型夾層和Ⅲ型夾層合并胸腹主動(dòng)脈瘤的中期免于再干預(yù)分析
Fig4Freedom from overall reintervention after open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm for patients with distal aortic dissection stratified by DeBakey typeⅠand type Ⅲ aortic dissections

討 論

手術(shù)治療DeBakeyⅠ型和Ⅲ夾層合并TAAA的對(duì)比研究較少，兩類患者術(shù)前特征在已有的報(bào)道中并不一致。Gambardella等[9]研究顯示，DeBakeyⅠ型和Ⅲ夾層患者的術(shù)前一般資料無顯著差別，平均年齡在59歲左右。而Preventza等[10]結(jié)果顯示，DeBakeyⅠ型夾層患者比Ⅲ型夾層更年輕，合并冠心病和腦血管疾病者卻較多。但這兩項(xiàng)研究均未列出合并馬凡綜合征等結(jié)締組織疾病的情況。分析我院130例患者的術(shù)前資料和人群特征，其結(jié)果與國(guó)外報(bào)道有一定差異。相較于DeBakey Ⅲ型者，Ⅰ型者更年輕，解剖分型屬于Crawford Ⅱ型者也更多，推測(cè)其原因可能與I型組合并馬凡綜合征者比例更高有關(guān)。在合并原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等方面，兩組間無明顯差異。

表4 兩組間再干預(yù)情況比較[n(%)]Table 4 Reinterventions after surgery[n(%)]

對(duì)于合并主動(dòng)脈夾層的TAAA患者，我院的手術(shù)策略不同于歐美國(guó)家。由相關(guān)報(bào)道可見，歐美國(guó)家醫(yī)生更傾向于以主動(dòng)脈瘤直徑為指導(dǎo)，對(duì)于尚未達(dá)到手術(shù)治療直徑標(biāo)準(zhǔn)的病變主動(dòng)脈節(jié)段予以保留，以期降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，待遠(yuǎn)期擴(kuò)張達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后再行手術(shù)治療[11]。采用此策略，Cosseli等[11]報(bào)道了繼發(fā)于慢性DeBakeyⅠ型夾層的遠(yuǎn)端主動(dòng)脈瘤的外科治療結(jié)果，手術(shù)死亡率為7.1%，永久脊髓損傷3%，血液透析者7.1%，其中胸降主動(dòng)脈瘤者13.6%，Crawford I型者33.3%，Crawford Ⅱ型者40.4%，Crawford Ⅲ型者7.1%，Crawford Ⅳ型者5.6%?？紤]到我國(guó)此類患者更加年輕，預(yù)期壽命更長(zhǎng)，合并馬凡綜合征比例高，高血壓整體控制欠理想，且隨訪意識(shí)不強(qiáng)，我院的手術(shù)治療策略更為積極。除替換已經(jīng)達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈節(jié)段外，對(duì)于已經(jīng)擴(kuò)張但尚未達(dá)到手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的夾層累及節(jié)段也予以一并替換，以降低再次手術(shù)幾率和等待再次手術(shù)過程中的破裂風(fēng)險(xiǎn)。本項(xiàng)研究的總體結(jié)果為，手術(shù)死亡率6.9%，永久脊髓損傷5.4%，血液透析者13.8%，其中Crawford I型者1.5%，Crawford Ⅱ型者91.5%，Crawford Ⅲ型者6.2%，Crawford Ⅳ型者0.8%。可見，盡管本組患者的手術(shù)策略更加積極，但手術(shù)后早期結(jié)果與國(guó)外的報(bào)道相近。

國(guó)外研究顯示，DeBakeyⅠ型和Ⅲ型患者術(shù)后死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是Ⅲ型者稍高[9-10]。本組資料與之不同，DeBakeyⅠ型組的術(shù)后早期死亡率高于Ⅲ型組，盡管差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果可能與本研究中DeBakeyⅠ型患者的主動(dòng)脈替換范圍全部為Crawford Ⅱ 型有關(guān)。多項(xiàng)研究表明，Crawford Ⅱ 型者的主動(dòng)脈替換范圍最廣泛，術(shù)后早期死亡率最高[6，12]。Cosseli等[13]曾報(bào)道442例Crawford Ⅱ型TAAA的手術(shù)結(jié)果，術(shù)后早期死亡率為10%，與本組資料相似。

DeBakeyⅠ型組中早期死亡5例，死亡原因分別為：術(shù)中頑固性室顫(1例)，術(shù)后多器官功能衰竭(1例)，彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)(3例)。死于DIC的3例患者均在首次手術(shù)時(shí)置入支架象鼻血管，支架血管直徑分別為26、28、30 mm。在TAAA手術(shù)時(shí)，左肺與主動(dòng)脈黏連緊密，游離過程耗時(shí)較長(zhǎng)，左肺損傷嚴(yán)重，術(shù)后止血困難。推測(cè)左肺與主動(dòng)脈緊密黏連可能與降主動(dòng)脈夾層急性期炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，以及象鼻支架直徑較大加重術(shù)后降主動(dòng)脈與周圍組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。該結(jié)果提示盡管在急性DeBakeyⅠ型夾層手術(shù)時(shí)同期實(shí)施支架象鼻手術(shù)有利于二期TAAA手術(shù)的近端阻斷和吻合，但是支架血管型號(hào)的選擇不宜過大。

在術(shù)后并發(fā)癥上，兩組的脊髓損傷無顯著差異。但是，Ⅲ型組術(shù)后二次止血、肺部感染和住院透析較Ⅰ型組更多見，其原因可能與Ⅲ型組中DHCA技術(shù)的使用比例更高有關(guān)。目前，在TAAA手術(shù)時(shí)使用DHCA技術(shù)是否合理存在較大爭(zhēng)議。Kouchoukos等[14]和Corvera等[15]報(bào)道了使用DHCA技術(shù)的良好結(jié)果，30 d死亡率為3.6%～7.8%，脊髓損傷2.6%～5.3%，住院透析3.6%～4.1%。然而，Safi等[16]和Cosseli等[17]結(jié)果顯示，DHCA技術(shù)增加了TAAA手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，30 d死亡率為28%～29%，脊髓損傷13%，腎衰7%～15%，肺部并發(fā)癥67%，氣管切開22%，二次止血6%。我院既往研究也發(fā)現(xiàn)，TAAA手術(shù)時(shí)使用DHCA會(huì)增加術(shù)后二次止血、氣管切開的發(fā)生率和術(shù)后早期的死亡率[18]。目前我院在TAAA手術(shù)時(shí)不常規(guī)使用DHCA技術(shù)，主要將其應(yīng)用于胸主動(dòng)脈近端不能安全阻斷者。

目前，TAAA術(shù)中遠(yuǎn)端灌注技術(shù)對(duì)于腹腔臟器和脊髓保護(hù)的作用已被廣泛認(rèn)可，主要包括左心轉(zhuǎn)流、股股轉(zhuǎn)流和上-下半身動(dòng)脈的自體轉(zhuǎn)流技術(shù)。我院最常采用的是主-髂轉(zhuǎn)流(屬上-下半身動(dòng)脈的自體轉(zhuǎn)流技術(shù))，左心轉(zhuǎn)流技術(shù)已開始應(yīng)用，但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)較少。

由于手術(shù)切除了擴(kuò)張的病變主動(dòng)脈組織，降低了主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)，且主動(dòng)脈再干預(yù)率低，兩組間的5年生存情況和再干預(yù)情況無顯著差異。這一結(jié)果同最近國(guó)外的臨床報(bào)道類似[9-10]。

高齡或合并多種、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的TAAA患者，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，而開窗技術(shù)和多分支腔內(nèi)支架血管技術(shù)的微創(chuàng)化給此類患者提供了新的治療機(jī)會(huì)[19]。但是，這一技術(shù)主要適用于真性動(dòng)脈瘤者，而慢性主動(dòng)脈夾層擴(kuò)張形成的胸腹主動(dòng)脈瘤有其自身特點(diǎn)，如真腔狹窄、內(nèi)膜片增厚僵硬、分支血管開口位置在真假腔內(nèi)復(fù)雜多變等，這些會(huì)增加腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用困難[20]，并影響遠(yuǎn)期效果。2019年Oikonomou等[21]報(bào)道的71例慢性夾層合并TAAA的治療結(jié)果顯示，盡管院內(nèi)死亡和截癱結(jié)果可接受，分別為5.6%和4.2%，但是術(shù)后3年的再干預(yù)率因內(nèi)漏而較高，為47.4%。因此，全腔內(nèi)介入技術(shù)治療TAAA創(chuàng)傷小，但再干預(yù)率高，目前主要適用于高齡(預(yù)期壽命短)、合并癥多、體弱而不能耐受開放手術(shù)的高?；颊摺１窘M均為慢性夾層合并TAAA患者，較為年輕，合并癥少，且同時(shí)合并馬凡綜合征者多。開放手術(shù)是此類患者的首選治療措施，而且隨訪結(jié)果中主動(dòng)脈相關(guān)的再干預(yù)率較低也支持了開放手術(shù)治療效果的有效性和持久性。

本項(xiàng)研究為單中心、回顧性研究，隨訪時(shí)間短，樣本量小，未能進(jìn)行傾向性評(píng)分對(duì)照研究。隨著樣本量增加和隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，兩組間遠(yuǎn)期結(jié)果的差異有可能顯現(xiàn)，尤其是I型組中合并馬凡綜合征的比例較高，有待多中心、大樣本和前瞻性隊(duì)列研究及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步明確兩組間的差異。

綜上，DeBakeyⅠ型和Ⅲ型TAAA患者的臨床基線資料有較大不同。盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DeBakeyⅠ型者術(shù)后早期死亡率相對(duì)較高，而DeBakey Ⅲ型者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)更常見。在中期生存率和免于心血管再干預(yù)方面，兩組間未見明顯差異，有待于進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪研究。