陳 靜，董艷莉，任華成

(青島市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，青島 266000)

我院靜脈用藥配置中心(pharmacy intravenous admixture service， PIVAS)自2015年11月正式運(yùn)行以來，逐漸承擔(dān)起全院各科室病房長期、臨時(shí)靜脈用藥調(diào)配工作，包括普通藥品、抗生素、細(xì)胞毒藥品以及全腸外營養(yǎng)液(total parenteral nutrition，TPN)等，日均配置量2000余袋。PIVAS工作流程包括醫(yī)囑審核、計(jì)費(fèi)、藥品調(diào)配、成品復(fù)核、輸送交接、退藥等一系列環(huán)節(jié)。其中，醫(yī)囑審核關(guān)系到患者能否安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，進(jìn)而預(yù)防和治愈疾病。

1 資料與方法

通過對(duì)我院PIVAS 2019年7～12月接收的不合理靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[1]《藥品注射劑使用指南》[2]及藥品說明書等對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，并提供一定范圍的用藥指導(dǎo)。

2 結(jié)果

我院PIVAS審方平臺(tái)由超然靜脈用藥調(diào)配中心管理系統(tǒng)(成都超然祥潤科技)提供，醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)院HIS軟件初篩后傳至超然審方平臺(tái)，超然系統(tǒng)對(duì)不合理醫(yī)囑預(yù)警并提示相關(guān)藥品合理用藥信息，再由審方藥師進(jìn)一步審核判斷。藥師接收到不合格醫(yī)囑后及時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，對(duì)醫(yī)囑存在的問題和用藥建議進(jìn)行溝通，醫(yī)師更改醫(yī)囑后再次進(jìn)行審核，合理后方可予以通過。

2019年7～12月，我院PIVAS共審核醫(yī)囑187 897組，干預(yù)不合理醫(yī)囑3929組，占總醫(yī)囑量的2.09%，干預(yù)后醫(yī)囑合格率為96.21%。常見的臨床不合理醫(yī)囑主要分為下列幾種類型：溶媒種類選擇不合理、溶媒量不合理、給藥途徑不合理、給藥頻次不合理、給藥劑量不合理、配伍禁忌及其他不合理醫(yī)囑。詳見表1。

表1 我院PIVAS不合理醫(yī)囑分類統(tǒng)計(jì)

2.1 不合理醫(yī)囑分析

2.1.1溶媒種類選擇不合理

大部分靜脈用藥需經(jīng)過稀釋后滴注，因各種溶媒的成分、濃度及pH不盡相同，所以應(yīng)按照說明書要求選擇合適的溶媒。溶媒選擇不當(dāng)可能會(huì)造成藥液渾濁、變色、不溶性微粒增多等多種物化反應(yīng)，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，影響藥物安全和療效。我院PIVAS審核的溶媒不合理醫(yī)囑主要為5%葡萄糖注射液與0.9%氯化鈉注射液選擇混淆。詳見表2。

表2 溶媒種類選擇不合理統(tǒng)計(jì)

典型醫(yī)囑1：舒血寧注射液+0.9%氯化鈉注射液250 ml。舒血寧主要成分為黃酮醇苷和銀杏內(nèi)酯等多種銀杏葉提取物，可與電解質(zhì)類溶媒發(fā)生鹽析反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致藥物有效成分下降并產(chǎn)生多種不溶性微粒，堵塞血管[3]。

典型醫(yī)囑2：復(fù)方苦參注射液+5%葡萄糖注射液250 ml。復(fù)方苦參注射液主要成分為苦參堿，屬于生物堿類，在提取分離過程中會(huì)加入氫氧化鈉和醋酸調(diào)節(jié)注射液pH，所以不應(yīng)使用pH值過低的溶媒，避免發(fā)生注射液酸堿度改變，造成主藥成分降解[4]。5%葡萄糖注射液pH值為3.2～5.5，不適宜作為苦參注射液的溶媒，選擇0.9%氯化鈉注射液(pH值為4.5～7.0)更佳。

2.1.2溶媒量不合理

藥物配制后的終濃度是影響藥物穩(wěn)定性和有效性的關(guān)鍵因素，終濃度過高會(huì)導(dǎo)致藥物溶解不完全、輸注時(shí)間過短、不良反應(yīng)發(fā)生率增加等。藥物終濃度低，輸注時(shí)間延長，導(dǎo)致血藥濃度低、藥液穩(wěn)定性差等情況發(fā)生。在給藥劑量一定的情況下應(yīng)選擇合適體積的溶媒，確保配制后的終濃度符合治療需要。我院PIVAS接收審核的溶媒量不合理醫(yī)囑詳見表3。

表3 溶媒量不合理統(tǒng)計(jì)

典型醫(yī)囑3：注射用阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml。終濃度為5.0 mg/ml，超過說明書要求的1.0～2.0 mg/ml；輸注阿奇霉素時(shí)，注射局部可出現(xiàn)不良反應(yīng)；藥液濃度大于2.0 mg/ml且輸注速度快時(shí)，注射局部反應(yīng)的發(fā)生率增加；給藥濃度小于2.0 mg/ml，滴注時(shí)間適當(dāng)延長，可有效降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

典型醫(yī)囑4：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml。終濃度為1 mg/ml，超過說明書要求的小于0.25 mg/ml；依托泊苷為周期性細(xì)胞毒抗腫瘤藥，靜滴時(shí)濃度不得過高，速度不得過快，否則容易引起低血壓、喉痙攣等過敏反應(yīng)。

2.1.3給藥途徑不合理

合理的給藥途徑是保證藥品安全性、穩(wěn)定性和有效性的關(guān)鍵，我院PIVAS可接收到的給藥方法有靜脈滴注、輸液泵泵入和微量泵泵入三種，給藥途徑不合理醫(yī)囑主要為靜脈滴注只適合于其他途徑使用的藥物。詳見表4。

表4 給藥途徑不合理統(tǒng)計(jì)

典型醫(yī)囑5：前列地爾注射液2 ml溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈滴注。前列地爾注射液為含脂微球的靶向乳液制劑，大體積的氯化鈉注射液會(huì)破壞其脂微球穩(wěn)定性，導(dǎo)致前列腺素E1游離，失去靶向作用并引起靜脈內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)；合理的給藥途徑應(yīng)為10 ml溶媒稀釋后靜脈推注或者入小壺[6]。

2.1.4給藥頻次不合理

藥物正確的使用頻次是保證其有效性和安全性的關(guān)鍵，特別是對(duì)于抗生素，給藥頻次直接關(guān)系到血藥濃度大于最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間。血藥濃度低于MIC時(shí)，藥物對(duì)病菌不僅沒有選擇殺傷的能力，而且更易導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生[7]。所以，臨床使用抗生素應(yīng)根據(jù)其血漿半衰期及患者肝腎功能情況確定正確的給藥劑量和給藥頻次。詳見表5。

表5 給藥頻次不合理統(tǒng)計(jì)

典型醫(yī)囑6：注射用美羅培南0.5 g，qd，靜脈滴注給藥。碳青霉烯類屬時(shí)間依賴型抗生素，只有當(dāng)藥物濃度高于MIC時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的比例超過40%時(shí)，才能達(dá)到良好的細(xì)菌清除率。腎功能正常的患者美羅培南半衰期約為1 h，說明書中要求肌酐清除率≥51 ml/min的成人的給藥頻率應(yīng)為q8h或q12h[8]。

2.1.5給藥劑量不合理

臨床給藥劑量應(yīng)嚴(yán)格遵守說明書及相關(guān)用藥指南，不得隨意增減用量，特別是超劑量給藥可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積，引起毒性反應(yīng)。我院小兒給藥劑量及化療藥給藥劑量不合理醫(yī)囑占比較大，兒科用藥大部分需按體重，化療藥給藥大部分需要按體表面積，體重記錄不準(zhǔn)確或體表面積計(jì)算錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致給藥劑量不合理。詳見表6。

表6 給藥劑量不合理統(tǒng)計(jì)

典型醫(yī)囑7：鹽酸左氧氟沙星注射液0.8 g+0.9%氯化鈉注射液250 ml，qd，靜脈滴注。鹽酸左氧氟沙星注射液說明書中要求成人0.4 g/d，重癥感染患者可增至0.6 g/d；0.8 g/d屬于超劑量給藥，會(huì)增加其不良反應(yīng)，甚至誘發(fā)癲癇[9]。

典型醫(yī)囑8(小兒科醫(yī)囑，患兒體重16 kg)：注射用頭孢唑林鈉1.6 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，bid，靜脈滴注。頭孢唑林鈉兒童用量應(yīng)為50～100 mg/(kg·d)，分2～3次，患兒16 kg，每日最大劑量為1.6 g，單次給藥最大劑量為0.8 g，此醫(yī)囑超劑量。

2.1.6配伍問題

我院常見的配伍問題醫(yī)囑為中藥注射劑或抗生素與其他藥物混合使用、多種維生素注射液混合使用等。

典型醫(yī)囑9：10%葡萄糖注射液+舒肝寧注射液+胰島素注射液8 IU。舒肝寧注射液為中藥注射劑，《中藥注射劑臨床使用基本原則》明確指出中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥物配伍使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。

典型醫(yī)囑10：5%葡萄糖注射液+維生素C注射液+維生素B6注射液+葡萄糖酸鈣注射液。維生素C注射液輔料中含有碳酸氫鈉，在水溶液中解離出碳酸根離子，與葡萄糖酸鈣中的鈣離子結(jié)合成碳酸鈣結(jié)晶。

2.1.7其他不合理醫(yī)囑

主要包括遴選藥品不合理、醫(yī)囑不成組、醫(yī)囑不完整、需特殊溶劑未標(biāo)明、空白醫(yī)囑及護(hù)士校對(duì)醫(yī)囑不完整等。

2.2 不合理醫(yī)囑干預(yù)

審方藥師每月根據(jù)PIVAS提供的數(shù)據(jù)對(duì)各科室的不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，向科主任和護(hù)士長反饋存在的問題并進(jìn)行溝通，為科室提供藥師制作的常用藥處方集，并配合各科室的臨床藥師做好合理用藥管控。與PIVAS建立初期相比，不合理醫(yī)囑的發(fā)生率明顯降低。

審方藥師對(duì)不合理醫(yī)囑干預(yù)的成果顯著。藥師與醫(yī)師溝通后，不合理醫(yī)囑的更改比例已達(dá)96.21%。例如，醫(yī)囑多烯磷脂酰膽堿注射液5 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml：多烯磷脂酰膽堿注射液藥品說明書中明確要求只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋，避免產(chǎn)生渾濁，而0.9%氯化鈉屬于電解質(zhì)溶液。藥師審核時(shí)發(fā)現(xiàn)問題后，立即電話溝通臨床醫(yī)生，并給出用藥建議，不合理醫(yī)囑得到更改。

但是，影響臨床合理用藥的因素有很多，審方藥師應(yīng)該在干預(yù)醫(yī)囑時(shí)查詢患者的病歷及檢驗(yàn)信息，充分考慮患者的實(shí)際情況并給予合理建議。例如，醫(yī)囑維生素B1注射液200 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，靜脈滴注：維生素B1注射液說明書要求給藥方法僅為肌內(nèi)注射，審方藥師在與臨床醫(yī)師溝通時(shí)了解到患者罹患Wernicke腦病，2010版《Wernicke腦病的診斷、治療和預(yù)防指南》中推薦維生素B1靜脈滴注治療效果優(yōu)于其他給藥方法[10]，藥師在查詢患者病歷后予以審核通過。

3 討論

PIVAS系統(tǒng)為藥師干預(yù)臨床不合理用藥提供了平臺(tái)，也同樣為臨床醫(yī)生和藥師提供了合理用藥信息溝通途徑，為“以患者為中心”的服務(wù)理念提供更多可能。對(duì)于合格醫(yī)囑調(diào)配的成品輸液在臨床使用的過程，藥師通過PIVAS平臺(tái)為臨床醫(yī)生和護(hù)理人員提供更多合理用藥指導(dǎo)，減少藥物不良事件和用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，在保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的過程中，藥師的作用不可替代[11]。