鐘 洪，吳 京，張萬智

(安陸市普愛醫(yī)院藥劑科，孝感 432600)

PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)(Deming circle)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的質(zhì)量管理工具。失效模式和后果分析(failure modes and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種前瞻性風(fēng)險分析技術(shù)，強(qiáng)調(diào)“事前預(yù)防”而非“事后糾正”，是一種在行動前認(rèn)清問題、分析問題并采取預(yù)防干預(yù)措施，從而將風(fēng)險最小化的管理方法。作為風(fēng)險評估的工具，F(xiàn)MEA方法被當(dāng)做一種確定失效潛在后果嚴(yán)重程度的識別方法，常作為對當(dāng)前設(shè)計或過程的修改而用于醫(yī)院藥品風(fēng)險管理[1-3]。目前手術(shù)室麻醉藥品未真正實現(xiàn)基數(shù)管理，缺乏藥師的參與，容易出現(xiàn)賬物不符的現(xiàn)象。并且，剩余藥品管理和藥品的批號追蹤管理難度大，容易導(dǎo)致藥品的流失。為了提高手術(shù)室麻醉藥品管理水平，我院采用FMEA法進(jìn)行麻醉藥品管理的風(fēng)險評估，并運用PDCA 循環(huán)的方法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫(yī)院手術(shù)室2017 年1～12 月和2018年1～12 月麻醉藥品管理數(shù)據(jù)。

1.2 方法

參考《潛在失效模式及后果分析(FMEA)參考手冊(第四版)》[4]和相關(guān)文獻(xiàn)，制定危險分值的評估標(biāo)準(zhǔn)。S為嚴(yán)重度，即失效模式發(fā)生后果的嚴(yán)重程度；O指失效可能發(fā)生的頻率，即每年度用藥總?cè)舜沃邪l(fā)生用藥錯誤的頻率；D為不可探測度，是當(dāng)前的設(shè)計或工藝控制發(fā)現(xiàn)失效模式的概率；S、O、D取值范圍均為1～10分。上述3個分值相乘為風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)分值，即：RPN=S×O×D；分值越高，危險性就越高。本研究運用FMEA方法評估手術(shù)室麻醉藥品的管理風(fēng)險，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2 PDCA循環(huán)實施過程

2.1 計劃階段

2.1.1成立管理小組

組建了有藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和保衛(wèi)科負(fù)責(zé)人參加的FMEA項目評估專家團(tuán)隊，評估麻醉藥品管理的風(fēng)險。同時，成立由藥師、麻醉醫(yī)師和護(hù)士組成的手術(shù)室麻醉藥品日常管理工作小組。

2.1.2FMEA具體量化方法

針對手術(shù)室麻醉藥品管理環(huán)節(jié)，尋找可能發(fā)生的失效模式，分析全部可能的失效原因、產(chǎn)生后果，將其量化進(jìn)行相應(yīng)的打分，并計算每個項目的RPN值。計算方法RPN=S×O×D，其中S、O、D各項評分為1～10分。S：“1”代表不嚴(yán)重，“10”代表非常嚴(yán)重；O：“1”代表非常不可能發(fā)生，“10”代表非?？赡馨l(fā)生；D：“1”代表極易偵測，“10”代表極難偵測。RPN數(shù)值在1～1000分，RPN最低為1分，最高為1000分，40分以下為相對風(fēng)險較低的區(qū)域。小組成員按照事件的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻度和可偵測度3項，分別給予1～10分的分?jǐn)?shù)。將三者得到分?jǐn)?shù)相乘得出RPN值，≥100分的RPN列為高風(fēng)險危害程度嚴(yán)重、需要迫切改善的事件，見表1。

表1 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]

續(xù)表1

2.1.3失效模式分析

針對麻醉藥品管理的風(fēng)險點，梳理出手術(shù)室麻醉藥品管理的失效模式、潛在風(fēng)險，并提出改進(jìn)措施，見表2。統(tǒng)計干預(yù)管理后(2018年1～12月)各失效模式的RPN值，并與干預(yù)管理前(2017年1～12月)進(jìn)行比較，見表3。

表2 手術(shù)室麻醉藥品的失效模式及改進(jìn)措施

續(xù)表2

表3 麻醉藥品潛在風(fēng)險的RPN

2.1.4制定計劃明確目標(biāo)

① 建立健全管理組織，完善一系列管理規(guī)定，并每年進(jìn)行2次麻醉藥品規(guī)范化管理培訓(xùn)。② 麻醉藥品使用管理：嚴(yán)格處方權(quán)管理；規(guī)范麻醉藥品處方管理并由藥師進(jìn)行審核，處方合格率達(dá)到99.0%；手術(shù)室設(shè)專人負(fù)責(zé)麻醉藥品管理，嚴(yán)格實行“三級五專管理”，賬冊登記完整，帳物必須相符達(dá)100%；完善麻醉藥品空安瓿管理及余液處理記錄，符合率達(dá)100%。③ 針對存在的問題，藥劑科及時與手術(shù)室主任、護(hù)士長及醫(yī)護(hù)人員溝通。

2.2 實施階段

2.2.1潛在風(fēng)險評估

針對麻醉藥品失效模式進(jìn)行RPN評分，見表3。

2.2.2建立健全管理機(jī)制

成立了有分管副院長以及醫(yī)療管理、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)等部門參加的麻醉藥品監(jiān)督管理小組，日常工作由藥劑科承擔(dān)。手術(shù)室麻醉藥品管理人員相對固定，由退職的護(hù)士長擔(dān)任，住院藥房由1名藥師專人負(fù)責(zé)手術(shù)室麻醉藥品管理。完善麻醉藥品“五?！惫芾恚柟芾淼雀黜椆芾碇贫?，并對手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

2.2.3強(qiáng)化日常管理

根據(jù)麻醉藥品定基數(shù)管理、麻醉藥品使用殘余藥品管理、麻醉藥品批號管理、藥師專人負(fù)責(zé)管理麻醉藥品、麻醉藥品交接班、麻醉藥品空安瓿瓶回收管理等要求，要求科室建立單號臺賬，進(jìn)行銷號式管理，醫(yī)院麻醉藥品管理小組每月督導(dǎo)整改情況，并在科室進(jìn)行集體反饋。

2.3 檢查階段

針對設(shè)定的目標(biāo)每月進(jìn)行督導(dǎo)檢查，如麻醉藥品處方管理、空安瓿管理、殘余藥品管理、賬冊記錄管理等，發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計，及時反饋給手術(shù)室主任，要求定期整改。

2.4 處理階段

2.4.1固化流程，實行常態(tài)化管理

針對手術(shù)室麻醉藥品的基數(shù)管理、效期管理、殘液管理、批號管理、賬冊管理、標(biāo)識管理、安全監(jiān)控和“五專五雙”管理進(jìn)行流程的優(yōu)化，有效監(jiān)督制度的落實，使制度成習(xí)慣、習(xí)慣成自然，每個人將制度變成自覺的行為。

2.4.2手術(shù)室麻醉藥品持續(xù)改進(jìn)措施

針對手術(shù)室麻醉藥品管理中的定基數(shù)管理、使用殘余藥品管理和麻醉藥品批號管理，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。一是，完善相關(guān)的規(guī)章制度和管理流程，落實崗位職責(zé)及崗位操作規(guī)程。二是，增強(qiáng)培訓(xùn)宣傳力度，增強(qiáng)麻醉藥品法律意識。三是，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，定期對檢查出的問題匯總并進(jìn)行有效溝通。四是，強(qiáng)化藥品和空安瓿瓶的數(shù)量管理，日清月結(jié)，確保數(shù)量管理到位。五是，注重細(xì)節(jié)，完善管理。積極建立藥品批號追蹤制度，做到發(fā)放藥品的批號與登記完全相符。

3 結(jié)果

每月抽取100張麻醉藥品處方進(jìn)行點評。2017年1200張?zhí)幏街胁缓细裉幏?5張，占7.08%；2018年1200張?zhí)幏街胁缓细裉幏?4張，占2.00%；不合格處方率下降了71.76%。實施PDCA 循環(huán)管理模式后，醫(yī)院手術(shù)室麻醉藥品規(guī)范化管理中存在的問題大幅減少，2017 年為199例次，2018年降至41例次，下降比為79.40%，詳見表4。

表4 手術(shù)室麻醉藥品管理問題統(tǒng)計

4 討論

FMEA方法的使用旨在規(guī)避工作風(fēng)險，防患于未然，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化。制定FMEA中，所有潛在失效模式起因的確定對后來的分析很關(guān)鍵。雖然多種手段能被用來確定失效模式的潛在原因，但仍應(yīng)注意了解每一個失效模式的失效機(jī)理。RPN是相關(guān)風(fēng)險的一個度量指標(biāo)，用于評估FMEA方法是否需要持續(xù)改進(jìn)。但在FMEA的實施過程中，最先關(guān)注的應(yīng)該是最高嚴(yán)重度等級的失效模式。當(dāng)嚴(yán)重度大于8時，必須通過現(xiàn)有的設(shè)計控制措施確保其風(fēng)險得到有效控制。因此，本次改進(jìn)中，麻醉藥品定基數(shù)管理、使用殘余藥品管理、批號管理和空安瓿瓶回收管理是重點改進(jìn)對象。

PDCA循環(huán)其目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化。PDCA循環(huán)的過程不是運行一次就完結(jié)，而是周而復(fù)始地進(jìn)行[5]。一個循環(huán)結(jié)束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現(xiàn)了新的問題，再進(jìn)行下一個PDCA 循環(huán)，依次類推。在PDCA 循環(huán)中，檢查是最重要的環(huán)節(jié)，也是管理者的基本職能。通過檢查可以了解團(tuán)隊的執(zhí)行力，也可以了解工作中的不足，以便持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)室麻醉藥品管理的風(fēng)險點主要是基數(shù)管理、效期管理、殘液管理、批號管理、賬冊管理、標(biāo)識管理、安全監(jiān)控和“五專五雙”管理。規(guī)避風(fēng)險的方法是建立多學(xué)科的管理團(tuán)隊和藥師的積極參與。本研究表明，通過藥師的積極干預(yù)，手術(shù)室麻醉藥品處方不合格率由7.08%降至2.00%，RPN明顯下降，手術(shù)室麻醉藥品管理中存在的問題由2017年的199例次降至2018年的41例次，下降幅度達(dá)79.40%。針對手術(shù)室存在的麻醉藥品使用批號管理問題，藥師發(fā)現(xiàn)主要原因是一些醫(yī)護(hù)人員對藥品批號和生產(chǎn)日期分不清。因此，藥師把它作為一個專題進(jìn)行輔導(dǎo)，并講解麻醉藥品使用中批號管理與批號追蹤的重要性，最終在短時間內(nèi)有效地解決了此問題。實施PDCA 循環(huán)，有利于手術(shù)室麻醉藥品管理和監(jiān)控，對每項監(jiān)控工作做到有計劃、有目標(biāo)、有措施、有評價、有反饋，在整個持續(xù)改進(jìn)過程中，促進(jìn)了管理質(zhì)量的提高。