周 芬，史 英

(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽(yáng) 110016)

靜脈滴注的藥品適用于發(fā)病急、病情重、需在短期內(nèi)快速緩解病情的患者。靜脈滴注藥品的處方審核是保證成品輸液質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在處方審核中，藥師需要基于藥物自身結(jié)構(gòu)性質(zhì)(藥物基團(tuán)親水性、酸堿性等)，判斷是否有用法用量不適宜、溶媒不合理、給藥途徑錯(cuò)誤等問(wèn)題；在超劑量用藥時(shí)，需要分析原因并結(jié)合臨床實(shí)踐，給出審核建議；基于藥物基團(tuán)間作用及藥物的藥理性質(zhì)，審核兩種藥物混合使用是否有配伍禁忌或藥物相互作用；同類(lèi)兩種藥物一起使用時(shí)用藥劑量疊加，審核是否有重復(fù)用藥。此外，藥用輔料也可直接影響到成品輸液的穩(wěn)定性。以上均需藥師充分認(rèn)識(shí)藥品的成分和作用機(jī)理，從藥學(xué)角度出發(fā)，從藥物結(jié)構(gòu)基團(tuán)中發(fā)現(xiàn)藥物與輸液配伍不適宜之處。靜脈藥物調(diào)配中心藥師通過(guò)審核處方并攔截不合理處方，可促進(jìn)藥品合理使用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，加強(qiáng)患者用藥安全，同時(shí)也有助于提升藥師的專(zhuān)業(yè)水平。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2018年10月～2019年9月選取前期觀察中不合理處方較多的住院病區(qū)部分科室，包括心內(nèi)科、心外科、神內(nèi)科、神外科、胸外科、消化科、內(nèi)窺鏡科、中醫(yī)科。每月抽取1000張?zhí)幏?，共?jì)12 000張。

1.2 方法

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《處方管理辦法》《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》《新編藥物學(xué)》(第17版)以及藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)處方進(jìn)行分析、點(diǎn)評(píng)并寫(xiě)出指導(dǎo)意見(jiàn)。

2 結(jié)果

抽取的12 000張?zhí)幏街校缓侠硖幏?37張。其中，用法用量不適宜185張，溶媒不合理34張，配伍禁忌9張，藥物相互作用4張，重復(fù)用藥3張，給藥途徑錯(cuò)誤2張，見(jiàn)表1。藥品頻率出現(xiàn)最多的前10個(gè)藥品見(jiàn)表2。

2.1 用法用量不適宜

藥品使用劑量以參考說(shuō)明書(shū)為主，在處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中，有些處方忽略了輸液體積的選擇。若輸液體積量少，可出現(xiàn)濃度高或不溶解。輸液體積量大，滴注時(shí)間延長(zhǎng)，藥品降解產(chǎn)物產(chǎn)生增加，治療作用降低。常用藥物舉例見(jiàn)表3。

表1 不合理處方分布情況

表2 排名前10的藥品

表3 常用藥物舉例

2.2 溶媒不合理

大多數(shù)藥物適合用0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液做溶媒。有些藥物pH范圍比較窄，若溶媒選用不當(dāng)，成品輸液穩(wěn)定性就會(huì)減弱，使藥物活性降低或副產(chǎn)物增多。

艾司奧美拉唑鈉40 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml。艾司奧美拉唑鈉顯弱堿性是結(jié)構(gòu)含苯并咪唑基。5%葡萄糖注射液顯酸性，苯并咪唑基上氮原子在酸性條件下重排生成螺環(huán)中間體，藥物在輸液袋內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)入體內(nèi)活性會(huì)降低。0.9%氯化鈉注射液是艾司奧美拉唑鈉的唯一溶媒。

依達(dá)拉奉注射液30 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml。依達(dá)拉奉注射液輔料焦亞硫酸鈉、鹽酸半胱氨酸顯弱酸，但依達(dá)拉奉注射液的副產(chǎn)物在弱酸條件下可跟輔料發(fā)生反應(yīng)[4]。葡萄糖注射液酸性比0.9%氯化鈉注射液強(qiáng)，藥物和雜質(zhì)溶解在0.9%氯化鈉注射液較葡萄糖注射液降解相對(duì)少，這可能就是說(shuō)明書(shū)選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒的原因。

2.3 配伍禁忌

醫(yī)生有時(shí)為了減少患者輸液量，配伍時(shí)忽略了藥物的理化性質(zhì)不同，可能導(dǎo)致藥物在輸液袋內(nèi)發(fā)生變化。

維生素C注射液2.5 g，復(fù)合磷酸氫鉀注射液 2 ml 配伍10%葡萄糖注射液500 ml。此處方中，維生素C注射液顯酸性，復(fù)合磷酸氫鉀注射液由磷酸氫二鉀和磷酸二氫鉀組成。磷酸氫二鉀顯堿性，pH 8.5～9.6；磷酸二氫鉀顯酸性，pH 4.2～4.5[5]。因維生素C注射液與復(fù)合磷酸氫鉀注射液pH值差異大，促使維生素C注射液內(nèi)酯結(jié)構(gòu)水解開(kāi)環(huán)，失去活性，建議分開(kāi)使用。

地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，葡萄糖酸鈣注射液1 g配伍5%葡萄糖注射液250 ml。此處方中，地塞米松磷酸鈉注射液含有磷酸根離子，葡萄糖酸鈣注射液含鈣離子，二者可產(chǎn)生微小的磷酸鈣沉淀，必須分開(kāi)使用。

2.4 藥物相互作用

兩種以上藥物配伍，有相似藥理作用或作用相反。合理配伍，對(duì)疾病治療起到積極作用，配伍不當(dāng)會(huì)給機(jī)體帶來(lái)?yè)p傷。

注射用多索茶堿0.2 g，甲潑尼龍注射液20 mg配伍0.9%氯化鈉注射液100 ml，此處方是哮喘急性期用藥。注射用多索茶堿臨床用于治療支氣管哮喘，在急性加重期可導(dǎo)致不良反應(yīng)增加(B級(jí)證據(jù))[6]。哮喘急性加重期需用全身性糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍注射液靜脈給藥，停用多索茶堿。待哮喘急性加重期癥狀控制后，停用甲潑尼龍注射液，使用多索茶堿注射液。

2.5 重復(fù)給藥

兩種以上藥物合并使用，理論上治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)可能也隨之加大，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。

精氨酸注射液20 g配伍復(fù)方氨基酸注射液(6AA)250 ml。精氨酸注射液一次劑量為20 g，復(fù)方氨基酸注射液(6AA)含有精氯酸，因體內(nèi)精氨酸過(guò)多可引起高氯酸中毒，建議二者不合并使用，選擇其中一種藥物治療。

銀杏葉提取物注射液35 mg配伍0.9%氯化鈉注射液250 ml，銀杏內(nèi)酯注射液6 ml配伍0.9%氯化鈉注射液250 ml?；颊哽o脈滴注上述兩組輸液，因銀杏葉提取物注射液、銀杏內(nèi)酯注射液均為銀杏類(lèi)制劑，作用功效相似，選用一個(gè)即可。若同時(shí)應(yīng)用兩組輸液，治療作用達(dá)不到最大化，反而會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6 給藥途徑錯(cuò)誤

有些藥物注射劑給藥途徑可以多種，例如靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射等；但有些藥物給藥途徑是唯一的。

維生素B1注射液100 mg配伍0.9%氯化鈉注射液100 ml，給藥途徑為靜脈滴注。因維生素B1注射液顯酸性，其結(jié)構(gòu)含噻唑鎓基，當(dāng)pH>5時(shí)，噻唑鎓基易裂解，活性失效。而0.9%氯化鈉注射液pH值在4.5～7之間，不宜與維生素B1注射液配伍。維生素B1注射液給藥途徑肌內(nèi)注射，不宜靜脈給藥。

3 討論

從三個(gè)方面分析用法用量不適宜中的難溶性藥物處方的原因。其一，藥物劑量超出其溶解性，藥物析出；難溶性藥物未充分溶解，輸液袋內(nèi)肉眼可見(jiàn)的不溶性微粒增多，體質(zhì)弱的患者可能發(fā)生輸液反應(yīng)。其二，藥物自身難溶于輸液，只能溶于有機(jī)溶劑，必須加入輔料，保護(hù)藥物性質(zhì)。藥物先與輔料混合，輔料再與輸液混合，從而提高難溶性藥物的溶解度。其三，有些中藥注射劑提取藥用成分難溶于輸液，共存的副產(chǎn)物也會(huì)影響藥物的溶解度。

輔料作為媒介促進(jìn)藥物與輸液相容，副產(chǎn)物也能溶解在輔料中，減少對(duì)機(jī)體的刺激作用。建議難溶性藥物的配制需嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)使用，不應(yīng)減少輸液體積或增加用藥劑量。大多數(shù)藥物輔料只寫(xiě)成分，沒(méi)有提及輔料用量。輔料也有自身的性質(zhì)，例如丙二醇、甘油毒性小，乙醇也有一些生理作用。藥物輔料性質(zhì)也應(yīng)引起重視，與輸液配伍后能不能對(duì)患者身體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)值得思考。

臨床科室因病情所需治療疾病用藥劑量偏高的，需有確鑿的依據(jù)。經(jīng)討論分析后，與科室協(xié)定處方，簽字備案。

藥物的pH、溶媒的pH對(duì)成品輸液穩(wěn)定性影響非常大。藥物與溶媒pH差異大，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)后藥物結(jié)構(gòu)破壞，失去活性。應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通說(shuō)明其原因，建議選用適宜的藥物。例如在臨床實(shí)踐中，因患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂不能選用0.9%氯化鈉注射液，需選用5%葡萄糖注射液。用0.9%氯化鈉注射液作溶媒的艾司奧美拉唑鈉換成用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作溶媒的奧美拉唑。患者因血糖值高不能用5%葡萄糖注射液，建議選用轉(zhuǎn)化糖或木糖醇替代。

從藥理學(xué)角度分析藥物之間的相互作用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。以查房形式告知醫(yī)生其不合理的原因，建議醫(yī)生在治療方案中減少藥品的使用。有的藥品注射劑是復(fù)方制劑含多種成分，與其他藥物配伍時(shí)，醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)藥物之間相同成分。有的中藥注射劑是不同廠(chǎng)家生產(chǎn)的同類(lèi)品規(guī)藥品，因名稱(chēng)不同，藥理作用相似，當(dāng)兩種藥品合并使用后易出現(xiàn)重復(fù)用藥情況。建議對(duì)于含復(fù)方制劑的注射劑、具有相似藥理作用的藥物，藥師匯總后以電子版形式發(fā)送給醫(yī)生。醫(yī)生了解藥品的成分，才可避免合用。藥物與藥物，藥物與輸液間的配伍禁忌做到事先干預(yù)，若有潛在的、不利于配伍的情況，立即與醫(yī)生溝通，減少成品輸液配制后的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床工作中，藥物結(jié)構(gòu)中基團(tuán)性質(zhì)往往被忽視，藥物配伍輸液后產(chǎn)生的藥效降低、沉淀可能與此有關(guān)，也需考慮到藥物的藥理作用、理化性質(zhì)、pH。藥師通過(guò)掌握的藥學(xué)知識(shí)，從不同角度分析處方，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。如有不合理使用的情況，應(yīng)及時(shí)反饋給醫(yī)生、護(hù)士。