梁運(yùn)光 謝周華 林艷榮 陸 寧 李幼玲

[廣西南寧市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市傳染病醫(yī)院，南寧市 530023，電子郵箱：liangliaoting@163.com]

2019年12月底以來(lái)，湖北省武漢市及全國(guó)其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染的肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)患者，隨后海外60多個(gè)國(guó)家也陸續(xù)報(bào)道出現(xiàn)新冠肺炎患者。生物學(xué)信息分析表明，新型冠狀病毒具有冠狀病毒家族的典型特征，屬于β-冠狀病毒，與蝙蝠攜帶的嚴(yán)重呼吸綜合征樣冠狀病毒RaTG 13株同源性為96%[1]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，飛沫傳播、接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑，人群普遍易感，存在人際間傳播，有聚集性發(fā)病特征。通過(guò)近2個(gè)多月的集中隔離、集中救治等有效措施，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份的疫情得到緩解。截至2020年3月8日16時(shí)，我國(guó)確診新冠肺炎病例80 859例，疑似病例458例，治愈57 177例，死亡3 100例[2]。但目前尚無(wú)特效藥物治療及有效疫苗預(yù)防新冠肺炎。為更好地診斷和治療新冠肺炎，本研究回顧分析我院收治的58例新冠肺炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月22日至2020年3月2日南寧市第四人民醫(yī)院收治的58例新冠肺炎患者的臨床資料，其中男性28例，女性30例，年齡3個(gè)月至90歲，平均(44.90±12.34)歲，合并高血壓11例、2型糖尿病3例、甲亢1例、乙型肝炎1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例、冠心病1例；重癥或危重癥新冠肺炎7例。研究期間所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療均依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第一版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第二版)》《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》[3]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)》[4]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[5]《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者；(2)依從性差，不遵循醫(yī)囑的患者，如精神異常、老年性癡呆不能配合治療者；(3)有精神疾病史者；(4)合并嚴(yán)重心肝腎疾病者；(5)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；(6)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者。

1.2 觀察指標(biāo) 收集患者的病歷資料，包括：(1)一般資料，如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、心肌酶、ALT、AST、D-二聚體水平等；(3)胸部CT及X線影像資料；(4)疾病轉(zhuǎn)歸，包括病愈、好轉(zhuǎn)、加重、死亡，其中病愈指抗病毒治療10 d后，臨床癥狀消失，肺部病灶明顯好轉(zhuǎn)，兩次咽拭子病毒核酸檢測(cè)陰性(間隔24 d)，再經(jīng)過(guò)14 d醫(yī)學(xué)觀察后咽拭子復(fù)檢病毒核酸陰性；好轉(zhuǎn)指體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，咽拭子核酸陽(yáng)性或轉(zhuǎn)陰，肺部病灶無(wú)明顯增多或減少；加重指臨床癥狀加重，肺部病灶進(jìn)行性擴(kuò)大。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)特征 58例新冠肺炎患者中，輕型9例，普通型42例，重型5例，危重型2例。3個(gè)月～17歲6例，18～59歲43例，≥60歲9例。58例患者均有明確傳染源接觸史，咽拭子檢測(cè)新冠病毒核酸陽(yáng)性收治住院。其中有11個(gè)家庭聚集性發(fā)病，其中1個(gè)家庭11人，1個(gè)家庭7人。從接觸至出現(xiàn)癥狀1～22 d，中位時(shí)間8.1 d。

2.2 臨床表現(xiàn) 患者臨床癥狀以發(fā)熱、咽痛、乏力為主，可有干咳、肌痛、鼻塞流涕，其他癥狀包括頭暈、頭痛、胸悶、畏寒、氣促、呼吸困難、腹瀉等。58例患者自發(fā)病以來(lái)腋溫峰值波動(dòng)在36.0℃～39.8℃之間，其中14例患者整個(gè)病程中無(wú)發(fā)熱(體溫峰值≤37.3℃)。見(jiàn)表1。

表1 58例新冠肺炎患者的臨床表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) (1)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常[(3.5～9.5)×109/L]52例(89.66%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或增多各3例(各5.17%)； 中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少(1.1×109/L)1例(1.7%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少[(0.4～0.9)×109/L]17例(29.3%)。(2)58例患者血清降鈣素原定量均在正常范圍；C反應(yīng)蛋白升高(14.4～78.1 mg/L)13例(22.4%)。(3)生化檢查：ALT升高(41～99 U/L)12例(20.7%)，AST升高(48.8～123 U/L)7例(12.1%)，肌酸激酶升高(50.5～435.5 U/L)14例(24.1%)，肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB)升高(26.0～71.9 U/L)3例(5.2%)，乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高(265～458 U/L)5例(8.6%)。(4)38例患者留取糞便檢測(cè)新冠病毒核酸，其中17例(44.7%)病毒核酸陽(yáng)性；7例女性患者留取陰道分泌物檢測(cè)冠狀病毒核酸均為陰性；5例男性患者留取精液檢測(cè)冠狀病毒核酸均為陰性；1例哺乳期女性留取乳汁檢測(cè)冠狀病毒核酸為陰性。(5)CD4+T、CD8+T淋巴細(xì)胞：58例患者中，17例(29.3%)患者CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低，其中普通型患者11例，危重型患者6例；11例普通型患者中CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值最低為175個(gè)/μL，6例危重型患者中CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值最低為56個(gè)/μL；9例(15.5%)患者CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低，其中普通型患者2例，重型或危重型患者7例。

2.4 影像學(xué)資料 57例行胸部高分辨CT檢查，1例行胸部X線檢查。57例高分辨CT檢查患者中，表現(xiàn)為磨玻璃樣滲出影38例(66.7%)；累及雙肺47例(82.5%)；右肺較左肺多發(fā)，右肺下葉背段和右肺中葉內(nèi)側(cè)段病變多見(jiàn)，多數(shù)發(fā)病后1周內(nèi)病灶進(jìn)展迅速，普遍具有“管-外-暈”特征性影像改變；1例肺部影像無(wú)異常，1例表現(xiàn)輕度炎性改變，1例患者氣管前間隙見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，無(wú)氣胸及胸腔積液。見(jiàn)表2、圖1、圖2。1例胸部X線表現(xiàn)為兩肺野見(jiàn)斑點(diǎn)、片狀密度增高影及磨玻璃影，右下肺明顯。

表2 57例患者胸部高分辨CT檢查表現(xiàn)

圖1 早期新冠肺炎CT表現(xiàn)：兩肺下葉、胸膜下散在斑片狀磨玻璃影

圖2 進(jìn)展期新冠肺炎CT表現(xiàn)：兩肺病灶增多，范圍擴(kuò)大，透亮度減低，彌漫磨玻璃密度影，部分病灶實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)支氣管氣相，部分病灶內(nèi)血管影稍增粗。

2.5 轉(zhuǎn)歸 2例危重型患者按要求轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步救治，其余56例患者全部達(dá)到診療方案推薦的出院標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)死亡病例，院外繼續(xù)醫(yī)學(xué)隔離觀察14 d后再次行咽拭子檢測(cè)新冠病毒核酸，未發(fā)現(xiàn)病毒核酸復(fù)陽(yáng)性。

3 討 論

新型冠狀病毒傳染性極強(qiáng)，人群普遍易感，呈家庭聚集性發(fā)病特點(diǎn)，易在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行，重癥病例多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病的老年患者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭，甚至死亡[7-8]。經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑[9]，易在親朋好友或同事間傳播，本研究中共有11個(gè)家庭聚集性發(fā)病，全國(guó)多個(gè)地區(qū)也有報(bào)道多個(gè)家庭成員同時(shí)或先后發(fā)病，因此，有發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀或有湖北疫區(qū)或與來(lái)自疫區(qū)的人員有接觸者，應(yīng)注意與家人、同事隔離，并及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)院診治。唐安等[10]報(bào)告10例新冠肺炎確診病例中，有4例患者糞便標(biāo)本中檢出新型冠狀病毒核酸，本研究中38例患者留取的糞便標(biāo)本中有17例檢測(cè)出病毒核酸，陽(yáng)性率達(dá)44.7%，提示新型冠狀病毒可經(jīng)過(guò)消化道或形成氣溶膠傳播[9]。本研究中23例患者留取的尿液中均未檢測(cè)出冠狀病毒核酸，接觸尿液是否感染新冠肺炎尚待進(jìn)一步確定，但注意個(gè)人衛(wèi)生和定時(shí)清潔消毒衛(wèi)生間，尤其是保持下水道通暢至關(guān)重要。

本研究中58例患者年齡跨度較大，平均年齡為44.90歲，提示新型冠狀病毒在人群中普遍易感，中青年為主，可能與中青年社會(huì)活動(dòng)軌跡較豐富有關(guān)，因此，有必要對(duì)來(lái)自疫區(qū)(湖北省)或與來(lái)自疫區(qū)的返鄉(xiāng)人員進(jìn)行為期至少14 d的隔離觀察。本研究中，1月22日至2月3日收治的28例患者潛伏期為1～12 d，中位時(shí)間為4 d；2月4日至3月2日收治的30例患者潛伏期1～22 d，中位時(shí)間為10.6 d，潛伏時(shí)間較前28例患者明顯延長(zhǎng)，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，前28例患者中大部分為一代感染病例，后收治的30例患者大部分為前28例患者的家庭成員，接觸一代病例后感染新型冠狀病毒，即二代感染病例。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，二代病例呈現(xiàn)臨床癥狀較輕、肺部病灶較少的特征，其中有8例患者臨床癥狀輕微，考慮與經(jīng)一代病例機(jī)體免疫反應(yīng)后病毒致病力下降有關(guān)。新冠肺炎患者早期臨床表現(xiàn)類似上呼吸道感染，如發(fā)熱、干咳、咽痛，少數(shù)患者有肌痛、鼻塞流涕、頭痛和胸悶，偶有咳少許白黏痰、頭痛、畏寒、呼吸困難。少部分患者入院1周后病情出現(xiàn)突然惡化，表現(xiàn)為進(jìn)行性胸悶和氣促，重型患者尤為明顯，與Wang等[11]的報(bào)告一致。入院時(shí)大部分患者血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、C反應(yīng)蛋白均正常，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，3例患者明確合并細(xì)菌感染引發(fā)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、心肌酶譜水平升高，經(jīng)治療后均恢復(fù)正常水平。本研究中，26.2%(11/42)普通型新冠肺炎患者入院時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，最低為175個(gè)/μL，85.7%(6/7)重型或危重型新冠肺炎患者入院時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，最低為56個(gè)/μL，提示機(jī)體免疫力越差，病毒致病力越強(qiáng)，病情重癥化風(fēng)險(xiǎn)更大，上調(diào)機(jī)體免疫有助于改善危重型患者的病情[9]。新冠肺炎患者早期胸部CT病變局限，常位于外1/3肺野和胸膜下，呈單發(fā)或多發(fā)磨玻璃樣密度斑片狀或結(jié)節(jié)狀影，隨著病情進(jìn)展病灶增多，可累及多個(gè)肺葉，以下葉居多，磨玻璃影與實(shí)變影或條索影共存，部分實(shí)變或結(jié)構(gòu)扭曲影內(nèi)支氣管柱狀增粗，嚴(yán)重者雙肺彌漫性病變，肺間質(zhì)廣泛滲出、實(shí)變，肺結(jié)構(gòu)扭曲，部分伴支氣管擴(kuò)張，亞段性肺不張，呈“白肺”狀，與陳蕾等[12]報(bào)告一致。新冠肺炎早期臨床表現(xiàn)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，確診依賴于病原學(xué)檢測(cè)，但胸部CT病變出現(xiàn)早，影像較典型，是早期篩查和診斷新冠肺炎的主要手段[12]。

目前尚無(wú)特效抗病毒藥物治療及疫苗預(yù)防新冠肺炎，其抗病毒治療方案參考新冠肺炎診療方案，同時(shí)加強(qiáng)氧療、呼吸支持、能量供給、中藥調(diào)理、心理疏導(dǎo)和處置基礎(chǔ)疾病等綜合治療[3-6]。本研究參照診療方案，根據(jù)患者實(shí)際病情給予治療，除2例危重型患者按市衛(wèi)健委要求轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)救治外，其余56例患者全部治愈出院，經(jīng)院外醫(yī)學(xué)觀察跟蹤14 d，目前暫未發(fā)現(xiàn)病毒核酸復(fù)陽(yáng)病例。

綜上所述，新冠肺炎早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，應(yīng)對(duì)接觸流行區(qū)域或確診患者集中隔離，及早行咽拭子檢測(cè)冠狀病毒核酸，或行胸部高分辨CT檢查，排除是否感染新冠肺炎。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，一線醫(yī)務(wù)人員或特殊發(fā)熱門診、放射醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、120急救車司機(jī)等高風(fēng)險(xiǎn)暴露崗位人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)，預(yù)防接觸感染。目前尚無(wú)特效抗新型冠狀病毒藥物，針對(duì)確診患者，住院期間應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率、氧合指數(shù)、血常規(guī)、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和調(diào)整治療方案，提高臨床療效。