姚廷周

（東莞市長安鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523850）

胃病在臨床辨證中可分為多種證型，脾虛始終是胃病的根本病機，在脾虛諸證型中，以脾胃虛弱、脾胃氣虛、脾胃虛寒三種證型最為常見。但目前對脾胃虛弱、脾胃氣虛、脾胃虛寒三證沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識，概念比較混亂?！秾嵱弥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］在胃脘痛的分型上都沒有脾胃虛弱這一證型?！堵苑俏s性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》的中醫(yī)分型只有脾氣虛證和脾胃虛寒證［3］，《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》的中醫(yī)分型，脾胃虛弱證（脾胃虛寒證）合為一證［4］，《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017年）》［5］中的脾胃虛弱證，包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證兩個證型，沒有單獨的脾胃虛弱證。筆者認(rèn)為，三種證型在臨床上既有相同之處，但又各有特點，輕重不同，性質(zhì)有別，現(xiàn)分析如下。

1 脾胃虛弱證

1.1 臨床表現(xiàn) 胃脘部脹悶、飽脹甚至脹滿，或有脹痛、隱痛、鈍痛等，進食后脹悶加重，或因飲食不慎而引發(fā)，或發(fā)作期間食欲差，平時可兼有噯氣、泛酸、惡心、缺乏饑餓感、納差乏味，或能正常進食、腹脹、矢氣多、大便不暢等。舌質(zhì)淡紅，或淡紅偏暗，苔薄白或薄黃、潤，脈細(xì)弱，或細(xì)滑或細(xì)弦。

1.2 病因病機 工作繁忙、精神緊張、生活壓力大、個體差異、先天因素、工作居住環(huán)境改變、生活方式改變、就餐時間受限以及就餐時間不規(guī)律、長期夜班與白班轉(zhuǎn)換、飯菜不合個人口味等諸多復(fù)雜因素，均可致脾胃虛弱，脾虛則運化無力，胃弱則失于和降，脾胃氣機因之不利，氣機運行不如平常順暢，欲行而不達，欲降而不順，故而出現(xiàn)上腹脹悶痛、納差等癥。

1.3 辨證治療 健脾和胃，理氣助消。方用香砂六君子湯加減：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，木香10 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，枳殼10 g，萊服子10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，雞內(nèi)金10 g。缺乏饑餓感、納差明顯者砂仁可增至20 g，炒谷芽增至20 g，并可選加神曲10 g，檳榔10 g，炒麥芽20 g；腹脹明顯者加厚樸10 g；疼痛較明顯者加延胡索10～20 g，小茴香10 g；舌苔偏厚者加廣藿香10 g，茯苓增至20～30 g；便秘者加火麻仁20 g，或加酒大黃5～15 g。筆者以此方臨證多年，治療脾胃虛弱之慢性非萎縮性胃炎，效果良好［6］。

1.4 典型病例 患者，男，35歲，于2018年8月3日初診，主訴：上腹脹悶1年余?；颊哂?年多前出現(xiàn)上腹脹悶，食后為甚，偶有噯氣，胃納稍差，曾在外院行胃鏡檢查提示“慢性非萎縮性胃炎”、幽門螺桿菌陽性，曾予中西藥治療而病情好轉(zhuǎn)，但時有反復(fù)，近期因飲食不節(jié)而再發(fā)，缺乏饑餓感。診見舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。診為“胃痞”，脾胃虛弱證，治宜健脾和胃、理氣助消。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，陳皮10 g，木香10 g，枳殼10 g，萊服子10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，雞內(nèi)金10 g。3劑，每日1劑，水煎服。8月7日復(fù)診：患者訴服藥后覺氣機暢順，腹脹明顯減輕，隱痛未再發(fā)作。后應(yīng)用此方調(diào)治月余，患者脹悶未再發(fā)作。

2 脾胃氣虛證

2.1 臨床表現(xiàn) 胃脘部不適（脹悶、脹滿、脹痛、隱痛、鈍痛等），或因飲食不慎而引發(fā)，納差乏味，體倦乏力，頭暈眼花，疲勞，懶言，懶動，或多汗，便溏或結(jié)，平時可兼有噯氣、泛酸、惡心等，或腹部有下墜感，面色不華，舌質(zhì)淡紅，或淡紅偏暗，或邊有少許齒印，苔薄白或薄黃、潤，脈細(xì)弱或沉。

2.2 病因病機 脾胃虛弱，或治而未效，或延久失治，或其他因素疊加，致脾胃之氣進一步耗損、減弱，脾胃之氣虧損，而致脾胃氣虛。脾氣虛則運化無力，重者中氣不足，清氣不升。胃氣虛則胃失和降進一步加重，氣虛之象也就更加明顯。

2.3 辨證治療 補中益氣，健脾和胃。方用補中益氣湯加減：炙黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，升麻5 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，陳皮10 g，當(dāng)歸6 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，木香10 g。疼痛較明顯者加延胡索10～20 g，小茴香10 g；舌苔偏厚者加廣藿香10 g，茯苓20 g；便秘者加火麻仁20 g，或加大黃5～15 g；氣虛重者可易黨參為紅參10 g。有報道稱補中益氣湯加減治療脾胃氣虛型慢性萎縮性胃炎效果較好［7］。

2.4 典型病例 患者，女，66歲，2018年8月7日初診，主訴：反復(fù)上腹脹悶8年余?；颊?年來上腹脹悶反復(fù)發(fā)作，曾數(shù)次行胃鏡檢查提示“慢性非萎縮性胃炎”、幽門螺桿菌陽性?；颊邥r常便溏，少氣乏力，多汗，動則為甚，近年來，胃納差，食后上腹脹明顯，缺乏饑餓感，日或一餐，噯氣，涎多，頭暈，腦脹，眼花，寐差神疲。患者既往有慢性支氣管炎史、甲狀腺手術(shù)史，血壓118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉細(xì)弱。診為“胃痞”，證為脾胃氣虛，治宜補中益氣、健脾和胃。藥用：炙黃芪20 g，黨參20 g，當(dāng)歸6 g，柴胡6 g，炒白術(shù)10 g，陳皮6 g，升麻6 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，肉豆蔻10 g。4劑，每日1劑，水煎服。再診，患者服藥后上癥減輕，上方加減服用2月余，癥狀消失。

3 脾胃虛寒證

3.1 臨床表現(xiàn) 胃脘部不適（脹悶、脹痛、隱痛、鈍痛、冷痛等），或因飲食不慎而引發(fā)，喜溫喜按，遇寒加重，畏寒腹冷，手足欠溫，便溏或便秘、進食寒涼食物或腹部受涼則易發(fā)作或加重或出現(xiàn)腹瀉，泛吐清水，神倦乏力，食欲不振，平時可兼有噯氣、泛酸、惡心等，面色不華，舌質(zhì)淡，舌胖大，邊有齒印，苔薄白潤，脈沉細(xì)弱緩或遲。

3.2 病因病機 素體虛弱，或因胃病久治未效，或延久失治，或感受寒邪，或飲食寒涼，或環(huán)境低溫等其他因素疊加，耗傷脾胃之陽，陽氣虧損，而致脾胃虛寒，不僅運化無力，且中焦失溫，甚則陽不達末，故而脘腹冷痛，遇寒加重，畏寒肢冷，涼食易瀉等。

3.3 辨證治療 健脾暖胃，溫中散寒。方用理中湯合香砂六君子湯加減：黨參20 g，白術(shù)12 g，干姜10 g，肉桂5 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，木香10 g，砂仁6 g，高良姜10 g，炒谷芽10 g，肉豆蔻10 g；或黃芪建中湯加減：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大棗10 g，砂仁6 g，肉豆蔻10 g，高良姜10 g。虛寒重者加附子10～15 g。有報道稱香砂六君子湯是脾胃虛寒型慢性胃炎的理想藥方［8］，亦有報道黃芪建中湯加減治療脾胃虛寒型慢性胃炎效果理想［9］。

3.4 典型病例 患者，男，33歲，2019年7月23日初診，主訴：上腹反復(fù)脹痛4年余。患者上腹反復(fù)脹痛，以食后為甚，足底受涼則胃痛必作，平素喜溫飲，飲食稍涼則易腹瀉，冬季手足欠溫，納食稍差，腹部畏寒，大便溏，時而黏滯難沖?；颊呓诖蟊忝咳?次，睡眠尚可，無泛酸、噯氣。今年6月9日于外院行胃鏡檢查提示“慢性非萎縮性胃炎”。診見舌質(zhì)淡紅，邊齒印明顯，苔薄潤有津，脈沉細(xì)弱緩，心率62次/分。診為“胃脘痛”，脾胃虛寒證，治宜健脾暖胃、溫中散寒。處方：黨參20 g，白術(shù)12 g，干姜10 g，炙甘草10 g，木香10 g，砂仁6 g，高良姜10 g，附片10 g，肉桂5 g，炒谷芽10 g，陳皮12 g，肉豆蔻10 g。5劑，每日1劑，水煎服。7月29日復(fù)診，治療后患者上腹脹痛、畏寒已減輕，大便仍溏，每日1行，納可，繼予本方調(diào)治月余，痛止。

4 討論與體會

脾胃虛弱、脾胃氣虛、脾胃虛寒三證的本質(zhì)都是脾胃虛，均有胃脘部不適的主癥，但不同證型其臨床表現(xiàn)不盡相同。脾胃虛弱與脾胃氣虛二型輕重不同，重點有別，脾胃虛弱者是脾胃的功能減弱，脾胃的功能是脾主升清、運化水谷，胃主和降、消磨食物，脾胃虛弱則運化不力，水谷就會運化不出去，從而產(chǎn)生阻塞停滯感，故其主癥以上腹脹悶為主，食后為甚，缺乏饑餓感。運化不力者則常兼氣滯、兼濕郁。胃病的根本病機為脾虛胃弱，脾虛都兼有氣機不利，脾胃虛弱中的氣機不利，是脾胃虛弱、脾運不足、胃失和降所致，但未達到氣機郁滯的程度，脾虛兼氣滯者，在補脾健胃時都要適當(dāng)加上理氣之品，以疏通氣機，補中有疏［6］，以此增強胃的排空能力，促進消化。

脾胃氣虛型可由脾胃虛弱型進一步發(fā)展而來，也可獨立發(fā)病，氣虛的表現(xiàn)已經(jīng)較為明顯。故脾胃氣虛者，不僅運化、消磨能力弱，升清降濁的能力也已經(jīng)明顯下降，中氣不足，上升之力受損。因此，臨床上除了有脾胃虛弱的基礎(chǔ)癥狀外，還會有中氣不足的表現(xiàn)，如體倦、乏力、氣短、懶言懶動、神疲、面色不華、甚則多汗等癥，有的還會有清氣不升的表現(xiàn)，如頭暈眼花、昏沉、思維力差、寐差健忘等，嚴(yán)重者有清氣下陷的其他表現(xiàn)。同樣，氣虛者也會兼有氣滯之象，但氣滯表現(xiàn)不是很明顯。

脾胃虛弱與脾胃氣虛，基礎(chǔ)病機都是脾胃虛，但脾胃氣虛的虛損程度要比脾胃虛弱重，因此，臨床凡難以分清脾胃虛弱和脾胃氣虛者，皆可按脾胃虛弱論治，適當(dāng)加減，必不為過。

而脾胃氣虛者，就有往陽氣虛弱（虛寒）方向發(fā)展的可能，但脾胃虛寒證型側(cè)重于寒，已經(jīng)損及脾胃之陽，出現(xiàn)了陽氣虧虛之象，陽虛則寒氣偏勝，脾陽溫熙氣化之力不足，不僅虛而且寒，出現(xiàn)虛寒癥狀如畏寒、手足欠溫、腹冷，腹部受涼或進生冷食品易發(fā)作、加重，或出現(xiàn)腹瀉、得溫則舒等，舌脈則以虛寒之象為顯，如舌質(zhì)淡，舌邊有齒印，苔潤、有津，脈細(xì)弱沉而緩，甚者遲。脾胃虛寒者亦有輕重，脾胃虛寒實則已傷及腎陽，只是腎陽虛的征象尚不明顯，其陽虛的征象均可歸于脾胃虛寒之中，脾胃虛寒進一步發(fā)展，則為脾腎陽虛。腎火不能溫脾土，才會脾胃虛寒，故附桂理中湯中用附子、肉桂溫腎之火以暖脾土。

脾虛三證有共同之處，但每個證型的臨床表現(xiàn)及治療方藥都有區(qū)別。有報道稱，香砂六君子湯能增強脾胃虛寒型慢性胃炎的治療效果，改善中醫(yī)證候評分，促進患者的恢復(fù)，是脾胃虛寒型慢性胃炎的理想治療方案［10］。但筆者認(rèn)為，雖然可以用同一個方劑進行加減，但經(jīng)對證加減藥物后，藥方的功能主治也已改變，可以用于不同的證型。故香砂六君子湯三證均可通用，隨癥加減，均有效果。胃病脾虛三證鑒別詳見表1。

表1 胃病脾虛三證鑒別表

脾虛三證可以單獨存在，也可互為發(fā)展轉(zhuǎn)化，脾胃虛寒者可由脾胃虛弱和脾胃氣虛進一步發(fā)展而來。脾胃氣虛者經(jīng)過治療后，氣虛漸改善，表現(xiàn)為虛弱之象，脾胃虛寒者，經(jīng)治療后寒象漸去，朝好的方向轉(zhuǎn)化，即轉(zhuǎn)化成脾胃虛弱，因此，無論何種證型，胃病最終都必以健脾和胃善后，治療后就算臨床諸癥已消失，若需鞏固、預(yù)防，則仍需以健脾和胃護之。由此可見，脾胃虛弱是胃病脾虛諸證的基礎(chǔ)病機。而脾虛三證在臨床上可兼其他證型，如濕重、血瘀、氣滯等，均可在原方基礎(chǔ)上隨癥加減。