曹艷英，李炳英，余素芳，寧雪蓮，朱蔓然

(粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 韶關(guān) 512026)

肝硬化患者的食管胃底靜脈曲張常出現(xiàn)破裂出血，是發(fā)生率最高的致死并發(fā)癥。食管胃底靜脈曲張外科手術(shù)治療的創(chuàng)傷較大，風(fēng)險較高，近年來，隨著內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(esophageal variceal ligation,EVL)的出現(xiàn)與大范圍開展取得了顯著成效[1]，已經(jīng)被公認(rèn)為胃底靜脈曲張的首選治療方案，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在術(shù)中止血效果明顯，降低了患者的出血量，明顯提高了急診的生存率，術(shù)后患者的生存質(zhì)量也有一定程度的改善[2-3]。筆者比較分析了其治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2017年1月至2018年3月收治了72例肝硬化合并上消化道出血患者，其中男35例，女37例；年齡32～76歲，平均(46.2±5.6歲)；術(shù)前均診斷有門靜脈高壓。經(jīng)?？漆t(yī)生進(jìn)行肝功能分級：A級24例，B級31例，C級17例。72例患者胃鏡檢查結(jié)果均顯示食管胃底靜脈曲張。既往53例有出血史，19例無出血史。其中36例患者進(jìn)行了EVL術(shù)式，作為觀察組，36例確診且未行EVL術(shù)，作為對照組。本研究中術(shù)后早期出血的定義：術(shù)后1 d至2周，再發(fā)嘔血或黑便，血紅蛋白下降20 g/L；臨床上有出血表現(xiàn)需輸血患者或出現(xiàn)低血容量休克的患者。兩組患者年齡、性別、肝功能分級及胃底靜脈曲張度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對已確診胃底靜脈曲張的對照組患者，初次出血即開始給予生長抑素250 μg/h，持續(xù)靜脈泵給藥。常規(guī)補(bǔ)液、藥物止血、抑酸、輸血等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上待患者生命體征平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，行內(nèi)鏡下套扎治療，安放套扎器后插入胃鏡，從齒狀線上1.5 cm開始依次對曲張靜脈螺旋狀退鏡套扎，以齒狀線上1.5～10 cm為套扎范圍，1次進(jìn)鏡可連續(xù)套扎5～6個皮圈，進(jìn)鏡后力爭將所有重度食管靜脈曲張結(jié)扎，每條曲張靜脈1次套扎不超過3個點(diǎn)。對于有既往出血史的患者予以擇期手術(shù)。術(shù)前為患者及家屬細(xì)致講解，由患者及家屬簽署胃鏡診治知情同意書，術(shù)前禁食8 h以上，術(shù)中觀察有無活動性出血。術(shù)后禁食禁飲24 h，72 h內(nèi)持續(xù)給予泮托拉唑靜脈注射，持續(xù)泵入生長抑素后，繼續(xù)給予泮托拉唑口服4周。禁食結(jié)束后1周內(nèi)可進(jìn)食流食，1周后進(jìn)食少渣軟食，保持大便通暢。

1.3 生存質(zhì)量與療效評價

研究問卷由筆者在患者來門診復(fù)查或其他形式隨訪時發(fā)放，術(shù)后4周由專科醫(yī)生采用SF-36量表測評術(shù)后患者的生存質(zhì)量。SF-36量表分為8個維度共36個條目，量表中對患者軀體功能、軀體角色、總健康評分、活力、機(jī)體疼痛、社會功能、情感角色以及心理健康等維度進(jìn)行評分。得分范圍0～100分，得分高低可以反映出患者健康狀態(tài)及生存質(zhì)量的好壞，生存質(zhì)量評分分為高、中、低3個層次；80分以上為高，70～80分為中，70分以下為低[4-5]。對患者術(shù)后1，3，6，12，18個月后的出血情況及并發(fā)癥、不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查資料建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究中的資料進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

72例患者均接受隨訪，隨訪時間為18個月。觀察組患者治療期間平均套扎次數(shù)2～5次，平均每次套扎環(huán)數(shù)6～12環(huán)。食管胃底靜脈曲張總消失率91.67%，早期再出血率5.56%，不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率為5.56%，遠(yuǎn)期再出血率2.78%，低于對照組患者(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者曲張靜脈消失、出血率及不良反應(yīng)情況比較(n，%)

2.2 兩組生存質(zhì)量指標(biāo)的評分比較

觀察組的社會功能項(xiàng)與對照組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其他各項(xiàng)生存質(zhì)量指標(biāo)的評分均優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將觀察組各維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并與當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳旱纳尜|(zhì)量評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，患者各項(xiàng)指標(biāo)的評分均低于正常人群，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 觀察組與對照組生存質(zhì)量及各維度得分(分，

3 討論

肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀，如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為門脈高壓性胃病和曲張靜脈破裂。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位，是肝硬化門脈高壓患者常見的并發(fā)癥及致死原因，臨床治療目標(biāo)為消除靜脈曲張及降低門脈高壓。盡管單純應(yīng)用藥物治療，患者的接受率較高，但相對EVL而言，單純使用藥物無法短時間使曲張靜脈閉塞消失，而且一旦停藥，再出血的概率高[3-4]。其他術(shù)式均存在一定缺點(diǎn)，故EVL+GVS聯(lián)合藥物治療是肝硬化門脈高壓患者食管胃底靜脈曲張出血的首選治療方案[5-6]。EVL術(shù)是對患者食管胃底靜脈下段進(jìn)行逐一結(jié)扎，內(nèi)鏡直視下操作較為簡單，止血效果迅速，術(shù)中創(chuàng)傷小，且術(shù)后并發(fā)癥少。使用GVS可以降低遠(yuǎn)期再出血率，延緩術(shù)后出血。據(jù)報道[7]，對于多數(shù)患者而言，曲張靜脈的完全消失還需反復(fù)多次套扎，故主治醫(yī)師還需注重術(shù)后隨訪，治療與健康教育。

SF-36量表具有普適性，可應(yīng)用于各類嚴(yán)重慢性疾病患者的生存質(zhì)量評價，信度、效度較高[8]。本研究對術(shù)后4周的患者進(jìn)行隨訪并評估其生存質(zhì)量，觀察組的社會功能項(xiàng)與對照組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其他各項(xiàng)生存質(zhì)量指標(biāo)的評分均優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將觀察組各維度得分進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并與當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳旱纳尜|(zhì)量評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，患者各項(xiàng)指標(biāo)的評分均低于正常人群。患者的健康教育與康復(fù)治療方案還有一定程度的改善空間[9]。

綜上所述，對食管胃底靜脈曲張患者行套扎術(shù)可以明顯改善肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的預(yù)后與生存質(zhì)量，減少術(shù)后出血所引起的并發(fā)癥與不良反應(yīng)。但術(shù)后改善生存質(zhì)量還需進(jìn)行健康教育、社會支持干預(yù)等。