謝 濤

(合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)是老年患者常見類型的骨折，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)已在臨床治療椎體骨折中廣泛應(yīng)用.在影像學(xué)指導(dǎo)下，通常從椎弓根入路插入傷椎，然后注入骨水泥，PVP主要并發(fā)癥與骨水泥滲漏超出椎體塌陷范圍有關(guān).雖然大部分滲漏患者無臨床癥狀，但依然有3.9%～7.5%發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥[1].骨水泥漏入椎間盤間隙使相鄰椎體骨折發(fā)生率提高[2]，骨水泥滲漏到椎管內(nèi)可引起椎管狹窄和脊髓壓迫，并可導(dǎo)致神經(jīng)組織的熱損傷.此外，骨水泥滲漏到椎間孔會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，水泥滲漏入椎體周圍系統(tǒng)和下腔靜脈可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心肺驟停、急性腎損傷、死亡等.OVCFs患者PVP術(shù)前進(jìn)行骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有利于合理制定治療方案，目前對(duì)于骨水泥滲漏缺乏可靠和實(shí)用的統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)手段，Nomogram作為一種預(yù)測(cè)模型系統(tǒng)，能達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)測(cè)、預(yù)后評(píng)估的目的，目前已廣泛應(yīng)用多種疾病的預(yù)測(cè).本研究對(duì)140例OVCFs患者依據(jù)Logistic回歸分析得出術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建了Nomogram預(yù)測(cè)模型.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取合肥市第二人民醫(yī)院2015年1月—2019年5月行PVP治療的單節(jié)段OVCFs患者.PVP適應(yīng)證：在4～6周的保守治療后背部疼痛依然無法緩解或緩解程度不滿意；背部疼痛位置與OVCF在影像學(xué)上表現(xiàn)的位置較為一致；骨折部位MRI中的T2加權(quán)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列中有骨髓水腫的表現(xiàn).

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次OVCFs且行PVP治療的患者；至少保守治療4～6周失敗的患者.

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折或多節(jié)段OVCFs的患者；椎體爆裂性骨折的患者.

1.2 PVP治療

140例OVCFs患者均行PVP治療.患者取俯臥位，在胸部和骨盆下放置軟墊，稍微過度伸展，以便術(shù)前手法復(fù)位.手術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，在透視下定位傷椎位置，局部行1%利多卡因穿刺麻醉.麻醉成功后向傷椎椎弓根外側(cè)插入一根11～13 g的骨針建立工作通道，然后注射PMMA骨水泥，直到骨水泥達(dá)到滿意分布為止，術(shù)中發(fā)現(xiàn)水泥滲漏時(shí)，暫時(shí)停止注射.根據(jù)術(shù)中透視結(jié)果選擇低黏度和中黏度PMMA骨水泥，在“牙膏樣”階段時(shí)開始混合后注射到傷椎，術(shù)后患者臥床12 h后可嘗試下床行走.

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者的年齡、性別、BMI、椎體骨折嚴(yán)重程度、椎體是否內(nèi)裂、皮質(zhì)是否斷裂、術(shù)中骨水泥情況.術(shù)前影像學(xué)檢查確定骨折、椎體內(nèi)裂、皮質(zhì)斷裂情況.根據(jù)傷椎壓縮程度定義椎體骨折嚴(yán)重程度，椎體壓縮15%～25%為輕度，椎體壓縮26%～40%為中度，椎體壓縮>40%時(shí)為重度，計(jì)算V(骨水泥)∶V(椎體).術(shù)后行CT檢查，確定是否存在骨水泥滲漏，并將納入的140例OVCFs患者分為骨水泥滲漏組與骨水泥非滲漏組.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用ROC曲線分析，計(jì)算最佳截?cái)嘀?，影響因素進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，并進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料ROC曲線結(jié)果

年齡、BMI、V(骨水泥)∶V(椎體)的最佳截?cái)嘀捣謩e為65，22.5，38.5，AUC分別為0.629，0.647，0.745.見圖1、表1.

表1 臨床資料ROC曲線結(jié)果

2.2 兩組患者資料

140例患者中發(fā)生骨水泥滲漏39例，發(fā)生率為27.9%.兩組患者年齡、骨折嚴(yán)重度、椎體內(nèi)裂、皮質(zhì)斷裂、骨水泥黏度、V(骨水泥)∶V(椎體)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見表2.

2.3 骨水泥滲漏的多因素Logistics回歸分析

將單因素中有差異的變量納入多因素Logis-tics回歸分析中，結(jié)果顯示：年齡(>65歲)(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)、骨折嚴(yán)重度(中度(OR：6.084，95%CI：1.348～27.458)、重度(OR：7.353，95%CI：1.548～34.933))、椎體內(nèi)裂(OR：2.687，95%CI：1.125～11.299)、骨水泥黏度低(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)是骨水泥滲漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05).見表3.

2.4 構(gòu)建骨水泥滲漏的Nomogram模型

將多因素Logistics回歸分析得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(年齡(>65歲)、骨折嚴(yán)重度(中度、重度)、椎體內(nèi)裂(是)、骨水泥黏度(低))作為Nomogram模型的預(yù)測(cè)因子.見圖2.采用內(nèi)部數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，C-index(用來評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力)指數(shù)為0.711，校準(zhǔn)圖形中標(biāo)準(zhǔn)曲線與校準(zhǔn)預(yù)測(cè)曲線貼合良好，表明Nomogram模型的預(yù)測(cè)效能良好.見圖3.

表2 兩組患者臨床資料

表3 骨水泥滲漏的多因素Logistics回歸分析

3 討 論

有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道骨水泥滲漏的發(fā)生率為20%～41%，本研究中的140例OVCFs患者中骨水泥滲漏的發(fā)生率為27.9%，與文獻(xiàn)[3-4]結(jié)果較為一致.術(shù)前預(yù)測(cè)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)程度，并制定術(shù)前計(jì)劃，對(duì)術(shù)后療效尤為重要.在本研究中，我們將年齡(>65歲)(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)、骨折嚴(yán)重度(中度(OR：6.084，95%CI：1.348～27.458)、重度(OR：7.353，95%CI：1.548～34.933))、椎體內(nèi)裂(是)(OR：2.687，95%CI：1.125～11.299)、骨水泥黏度低(OR：7.737，95%CI：2.200～24.713)作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建Nomogram模型的預(yù)測(cè)因子，該模型可有效預(yù)測(cè)OVCFs患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn).

DING等[5]對(duì)292例應(yīng)用PVP治療OVCFs患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)骨折嚴(yán)重程度是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論較為一致.椎體前1/3處骨折可導(dǎo)致椎體內(nèi)小動(dòng)脈崩解破壞、缺血性骨壞死，形成椎體內(nèi)裂，椎體內(nèi)裂區(qū)域內(nèi)無正常骨組織結(jié)構(gòu)，其周圍骨質(zhì)發(fā)生硬化，易發(fā)生骨水泥滲漏.郭振鵬等[6]的研究表明，高黏度骨水泥可以降低滲漏發(fā)生率，這與本研究結(jié)論較為一致.高黏度骨水泥彌散效果更為滿意，滲透性小，流動(dòng)緩慢，有效充填率更高；而低黏度骨水泥可導(dǎo)致骨水泥在骨小梁周圍的分布不均衡，椎體應(yīng)力不均，滲漏發(fā)生率較高，易導(dǎo)致椎體再骨折發(fā)生[7-8].ZHAN等[9]最近的研究結(jié)果證實(shí)低黏度骨水泥是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論較為一致.

既往關(guān)于PVP術(shù)后骨水泥滲漏的影響因素已有較多的臨床報(bào)道，但是報(bào)道的結(jié)果不直觀，難以在臨床中被廣泛運(yùn)用.Nomogram模型中各個(gè)預(yù)測(cè)因子被具體賦予一定分值，是一種評(píng)估骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)的有效預(yù)測(cè)工具.本研究構(gòu)建Nomogram模型的預(yù)測(cè)因子，經(jīng)驗(yàn)證得出C-Index為0.711，BALACHANDRAN等[10]的Nomogram模型中C-Index中位數(shù)為0.74，AYUBI等[11]的C-Index為0.75.本研究報(bào)道的C-Index與上述研究較為一致，表明本研究構(gòu)建的Nomogram模型的預(yù)測(cè)效能較好，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師個(gè)體化篩選骨水泥滲漏發(fā)生率較高的OVCFs患者.

本研究存在一定局限性，首先病例數(shù)較少，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚.其次，本研究僅采用內(nèi)部數(shù)據(jù)來驗(yàn)證Nomogram模型性能，需進(jìn)一步大樣本量驗(yàn)證.最后，骨水泥拉絲期的具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)、注射時(shí)機(jī)、注射壓力等難以統(tǒng)一，可能也對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚.綜上所述，年齡(>65歲)、骨折嚴(yán)重度(中度、重度)、椎體內(nèi)裂(是)、骨水泥低黏度是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)本研究得到的Nomogram模型可以預(yù)測(cè)骨水泥滲漏發(fā)生情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估.