鄧永梅，李子孝，苗亞杰，趙性泉

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心

最新全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)卒中的發(fā)病率居于全球首位[1-4]。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性卒中最嚴(yán)重的一種類型，30 d死亡率為18%～40%[5-7]。Hilker[8]于2003年提出了卒中相關(guān)性肺炎的概念，國(guó)內(nèi)外對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的研究大多分析缺血性卒中和自發(fā)性腦出血患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)SAH患者的肺炎報(bào)道相對(duì)較少[9]。本研究旨在描述目前臨床SAH相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素以及肺炎對(duì)SAH患者住院結(jié)局的影響，為SAH疾病管理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2015年5月-2018年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院收治的SAH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI或CT證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，如創(chuàng)傷、腦實(shí)質(zhì)出血破入或腦室出血等；②入院時(shí)合并肺部感染、急性肺損傷等肺部并發(fā)癥；③發(fā)病前有影響吞咽功能的疾病史，包括卒中、帕金森、多發(fā)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病和癡呆等。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者基線資料，包括性別、年齡、既往史（高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、飲酒）、吞咽障礙、入院時(shí)CT Fisher分級(jí)和Barthel指數(shù)等；住院結(jié)局指標(biāo)，包括院內(nèi)死亡、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、自付金額、康復(fù)費(fèi)用、西藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 患者入院后出現(xiàn)呼吸道感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常（如發(fā)熱、咳嗽、聽診呼吸音粗或啰音、新的膿性痰或痰培養(yǎng)陽性），同時(shí)有典型的胸部X線或CT檢查結(jié)果支持，臨床診斷為SAH相關(guān)性肺炎。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生SAH相關(guān)性肺炎分為肺炎組和無肺炎組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以發(fā)生肺炎為因變量，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再結(jié)合臨床知識(shí)加入性別作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，使用后退法篩選變量，確定SAH患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素。將住院天數(shù)、住院費(fèi)用等住院結(jié)局指標(biāo)等連續(xù)型變量轉(zhuǎn)化為二分類變量（與均值比較），采用多因素Logistic回歸分析肺炎對(duì)住院結(jié)局的影響。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 共納入457例SAH患者，年齡范圍19～86歲，平均年齡54.3±11.2歲，男性219例（47.9%）。肺炎組76例（16.6%），非肺炎組381例（83.4%）。肺炎組年齡高于非肺炎組，高血壓、糖尿病、冠心病等既往病史和吞咽障礙的發(fā)生率均高于非肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，兩組的Barthel指數(shù)和CT Fisher分級(jí)差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 SAH患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，男性（OR2.31，95%CI1.17～4.58，P=0.016）、吞咽障礙（OR6.06，95%CI1.09～33.70，P=0.039）及Barthel指數(shù)0～20分（OR15.58，95%CI4.17～58.23，P＜0.001）是SAH患者發(fā)生肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3 SAH患者發(fā)生肺炎對(duì)住院結(jié)局的影響 多因素Logistic回歸分析顯示，SAH患者發(fā)生肺炎與院內(nèi)死亡、住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、自付金額、康復(fù)費(fèi)均無關(guān)；但肺炎組患者西藥費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用高于非肺炎組（均P＜0.001）（表3）。

表1 蛛網(wǎng)膜下腔出血基線資料比較

表2 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生肺炎危險(xiǎn)因素分析

3 討論

肺炎是SAH患者常見和主要的并發(fā)癥之一，本研究SAH患者肺炎發(fā)生率為16.6%，高于我國(guó)報(bào)道的缺血性卒中的肺炎發(fā)生率[10]，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的出血性卒中患者16.9%的發(fā)生率[9]。臨床認(rèn)為誤吸、吞咽困難、運(yùn)動(dòng)能力差等是導(dǎo)致患者發(fā)生肺炎的主要原因，卒中導(dǎo)致的細(xì)胞免疫功能低下是肺炎發(fā)生的重要內(nèi)在機(jī)制[11]。

SAH因水腫和出血刺激下丘腦，更易引起T淋巴細(xì)胞功能異常和免疫功能下降，使肺炎發(fā)生率增加。對(duì)于SAH患者，進(jìn)行CT Fisher分級(jí)，可根據(jù)出血范圍預(yù)測(cè)腦血管痙攣發(fā)生可能性，級(jí)別越高代表出血范圍越廣泛或血腫越明顯，預(yù)示腦血管痙攣發(fā)生可能性越高[12]。高分級(jí)SAH患者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致免疫抑制，從而引起肺炎[13-14]。本研究顯示，CT Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的SAH患者比Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)高，與以往研究一致[15]。此外，雌激素可減輕SAH后腦皮質(zhì)的神經(jīng)炎性反應(yīng)[16]，也可通過影響炎癥反應(yīng)標(biāo)記物激活降低早期炎癥反應(yīng)因子的轉(zhuǎn)錄水平[17]，因此女性SAH患者的肺炎發(fā)生率低于男性，與本研究結(jié)果一致。既往研究也證實(shí)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurymal subarachnoid hemorrhage，aSAH）手術(shù)治療的男性患者肺炎發(fā)生率顯著高于女性[18]。

吞咽功能障礙也會(huì)影響SAH患者肺炎的發(fā)生，目前對(duì)于吞咽障礙尚無特效藥物和治愈方法，做好吞咽障礙的早期識(shí)別、飲食管理和康復(fù)管理是預(yù)防吸入性肺炎，維護(hù)患者健康，促進(jìn)康復(fù)的主要途徑[19-22]。因此，需構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的SAH患者吞咽功能評(píng)價(jià)流程以及臨床管理方案，為給予針對(duì)性診療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)管理提供決策依據(jù)，促進(jìn)卒中護(hù)理、醫(yī)療質(zhì)量提升，改善SAH患者臨床結(jié)局。

除此之外，既往研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是aSAH相關(guān)性肺炎的影響因素[17]，本研究多因素結(jié)果并未顯示高血壓、糖尿病、冠心病等既往史與SAH相關(guān)性肺炎發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)其與肺炎的關(guān)系。Barthel指數(shù)在0～20分提示患者病情較重，生活完全不能自理，反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，SAH相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。

表3 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)生肺炎對(duì)住院結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示，肺炎組患者西藥費(fèi)和抗菌藥物費(fèi)用遠(yuǎn)高于非肺炎組，這與肺炎的治療用藥有關(guān)，但肺炎的發(fā)生并未增加患者的住院時(shí)長(zhǎng)、住院總費(fèi)用，這可能與近年來SAH相關(guān)的疾病管理指南的制定與發(fā)布，SAH診療水平不斷提升有關(guān)；也可能與aSAH治療手段有關(guān)，aSAH外科手術(shù)治療患者肺炎發(fā)生率高于介入治療患者，而外科手術(shù)治療患者的住院時(shí)長(zhǎng)高于介入治療，但本研究設(shè)計(jì)并未將SAH治療手段納入及分析，有待進(jìn)一步研究針對(duì)SAH治療手段進(jìn)行亞組分析，證實(shí)SAH治療手段與肺炎發(fā)生及住院結(jié)局的關(guān)系。

本研究的局限性在于：未對(duì)SAH治療手段納入分析，尚不能了解介入治療、外科夾閉治療、保守治療對(duì)于SAH相關(guān)性肺炎的影響[24-25]；僅以CT Fisher分級(jí)作為疾病嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，單因素顯示分級(jí)不同肺炎發(fā)生情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但多因素結(jié)果并未證實(shí)該因素與肺炎發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，尚不能較好地解釋疾病嚴(yán)重程度與肺炎發(fā)生的關(guān)系；僅分析肺炎對(duì)院內(nèi)死亡發(fā)生的影響，未考慮肺炎對(duì)患者出院時(shí)殘障情況的影響。探討發(fā)生肺炎的SAH患者臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素，對(duì)SAH患者肺炎的預(yù)防和診治有一定臨床意義。目前，我國(guó)已有學(xué)者基于中國(guó)卒中人群數(shù)據(jù)庫，建立急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎和自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并得到相關(guān)驗(yàn)證[9，23]，但SAH相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型尚未建立。希望未來能有多中心、大樣本量、納入更多流行病學(xué)資料的SAH相關(guān)性肺炎研究，構(gòu)建基于我國(guó)人群特征的SAH相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。