劉麗霞，劉文飛，佟春艷，張彩云 ，李 冰

(大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 1.婦科 2.放射科， 遼寧 大連 116001)

1 臨床資料

患者，59歲，孕2產(chǎn)2,陰道分娩，絕經(jīng)10年。因“陰道流血1個(gè)月”于2018年11月7日就診于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院。既往體健，無口服激素類或他莫昔芬藥物病史。婦科檢查：宮頸口見一息肉樣組織，大小約0.5 cm，子宮如孕3個(gè)月大小，外形規(guī)則，質(zhì)地稍軟，無壓痛。1周前曾于外院行彩超檢查示：宮腔內(nèi)見強(qiáng)回聲光團(tuán)伴多個(gè)大小不等無回聲，范圍約63 mm×52 mm×50 mm。本次入院后查磁共振(MRI)提示：子宮增大，宮腔內(nèi)可見高信號為主的混雜信號腫塊，內(nèi)含多發(fā)囊腫和低信號纖維隔膜，T1加權(quán)像示部分囊腫呈高信號，提示合并出血，大小約5.5 cm×6.0 cm×6.1 cm，子宮結(jié)合帶信號連續(xù)，肌層受壓變?。蛔髠?cè)附件區(qū)可見管狀走形高信號影，膀胱內(nèi)未見明顯占位灶，直腸壁不厚，盆腔未見腫大淋巴結(jié)影(圖1)，血清腫瘤標(biāo)志物CA125：69.22 U/mL,HE4：68.7 pmol/L,肝膽脾檢查未見明顯異常。行診刮術(shù)，病理提示：(1)宮頸管慢性炎；(2)子宮內(nèi)膜息肉。于2018年11月12日全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中探查肝、膽、脾、腸管、腹膜表面未見異常，子宮增大如孕3個(gè)月，表面光滑，雙側(cè)輸卵管增粗，臘腸樣改變，雙側(cè)卵巢未見異常，盆腔內(nèi)未見游離液體。取腹腔沖洗液送術(shù)中冰凍檢查提示：送檢腹腔沖洗液內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞和成團(tuán)間皮細(xì)胞。完整切除子宮，剖開子宮標(biāo)本，宮腔內(nèi)見一大小約5 cm×6 cm橢圓形腫物，充滿整個(gè)宮腔，蒂部位于右側(cè)宮頸管內(nèi)口處，腫物灰白色，表面光滑，偏實(shí)性，質(zhì)軟。剖開腫物，內(nèi)見多個(gè)囊腔，囊內(nèi)為咖啡色水樣囊液(圖2)。宮腔內(nèi)腫物冰凍病理回報(bào)：子宮內(nèi)膜上皮及間葉混合性腫瘤，傾向腺纖維瘤。術(shù)后石蠟病理切片回報(bào)：送檢組織由子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，局灶上皮呈乳頭凸起(圖3)，結(jié)合免疫組化結(jié)果(圖4)：Vimentin(+),CK7(+),CD10(+),證實(shí)為子宮內(nèi)膜腺纖維瘤，雙側(cè)輸卵管擴(kuò)張伴化膿性炎。術(shù)后患者恢復(fù)良好，不需進(jìn)一步治療，于2018年11月17日出院?，F(xiàn)術(shù)后1年，截止2019年11月10日隨診，病情平穩(wěn)。

a：MRI橫切面; b：MRI縱切面。箭頭所示為宮腔內(nèi)高信號為主的混雜信號腫塊圖1 磁共振成像(MRI)示宮腔內(nèi)高信號為主的混合信號腫物，腫塊與子宮肌層分界清晰，子宮肌層變薄Fig 1 Magnetic resonance imaging shows heterogeneous signal hyperintensity mixing with iso-, hypointensity. The junctional zone was clear and myometrium was thinned

a：宮腔內(nèi)見一灰白橢圓形腫物，表面光滑，箭頭所示宮腔內(nèi)腫物；b：腫物內(nèi)見多個(gè)囊腔，囊內(nèi)見咖啡水樣液，箭頭所示腫物內(nèi)見囊腔圖2 腫物及剖開所見Fig 2 Mass and findings

a:HE×40; b:HE×400圖3 石蠟切片：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組成，局灶上皮呈乳頭狀凸起Fig 3 Epithelial elements were endometrial glands with benign appearance

a:間質(zhì)細(xì)胞Vimentin表達(dá)陽性；b:細(xì)胞分化標(biāo)志物cD10表達(dá)陽性；c:細(xì)胞角蛋白CK7表達(dá)陽性圖4 免疫組化：Vimentin(+),CK7(+),CD10(+)，證實(shí)為子宮內(nèi)膜腺纖維瘤Fig 4 Immunohistochemical showingVimentin(+),CK7(+),CD10(+)

2 討 論

子宮內(nèi)膜腺纖維瘤屬于苗勒管系統(tǒng)來源的一種良性腫瘤，病理組織學(xué)為上皮和間質(zhì)成分組成的混合性腫瘤，組織學(xué)均為良性[1]。在臨床上發(fā)病非常罕見，目前我們查閱到的英文文獻(xiàn)報(bào)道僅31例[2]，且多為病理或影像學(xué)的個(gè)案報(bào)道。病理科醫(yī)生Ober在1959年首次報(bào)道[3]。該類罕見病的術(shù)前影像學(xué)、病理學(xué)提示各異，臨床考慮各有不同，極易出現(xiàn)誤診誤治情況。

2.1 臨床表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜腺纖維瘤常見于絕經(jīng)后婦女，目前報(bào)道平均發(fā)病年齡為68歲，亦有報(bào)道育齡期婦女發(fā)病病例。目前文獻(xiàn)報(bào)道最年輕的患者是Seltzer等[4]報(bào)道的一名28歲女性。該病臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)律陰道流血或絕經(jīng)后出血，有些伴有腹痛癥狀，僅有1例患者無臨床不適癥狀[5-7]，婦科檢查子宮大小可正常或者均勻增大，質(zhì)地軟。本文病例的患者59歲，為絕經(jīng)后女性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血， MRI提示腫物內(nèi)有出血傾向。婦科檢查子宮如孕3個(gè)月大小，質(zhì)地軟, 與文獻(xiàn)報(bào)道相符。發(fā)病部位大多位于宮腔內(nèi)，有報(bào)道起源于宮頸內(nèi)膜，如脫出宮頸口，可見陰道內(nèi)腫物，本例患者腫物起源于宮頸內(nèi)口處，凸向?qū)m腔。亦有病例報(bào)道可合并附件區(qū)囊腫[8-10]。發(fā)病病因目前尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌患者口服他莫昔芬與子宮內(nèi)膜腺纖維瘤有一定相關(guān)性[7，11]，因臨床病例罕見，他莫昔芬與該病的相關(guān)性仍需進(jìn)一步證實(shí)。

2.2 臨床診斷

雖然術(shù)前診斷這種罕見的疾病非常困難，但MRI、CT和超聲相結(jié)合，可起到一定的診斷意義[12-13]。子宮內(nèi)膜腺纖維瘤生長于子宮內(nèi)膜，上皮組織覆蓋于纖維間質(zhì)形成小囊樣結(jié)構(gòu)，與子宮肌層分界清楚，因此影像學(xué)上表現(xiàn)為大量大小不等、形狀不一的乳頭狀，小囊、水泡狀腫瘤充滿宮腔為特征[14-15]。我們報(bào)道的這例病例從彩超及MRI上表現(xiàn)非常典型。有時(shí)誤認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜腺肉瘤。關(guān)于腫瘤標(biāo)志物在這類疾病中的診斷價(jià)值報(bào)道較少，Watanabe等[2]報(bào)道的病例腫瘤標(biāo)志物均正常。本例病例CA125略升高，不能排除炎癥或出血影響，無臨床意義。近年來宮腔鏡檢查也成為一種診斷及治療方法。Watanabe等[2]報(bào)道通過宮腔鏡觀察，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)一個(gè)腫物，表面灰黃色，呈鵝卵石樣，灌注液易使其變形。術(shù)前診斷性刮宮對診斷的意義不明確。既往文獻(xiàn)亦報(bào)道診斷性刮宮，存在取樣不全，漏診的可能，因此不能對腺纖維瘤作出可靠的診斷[2,5,9]。本例患者術(shù)前診刮病理即提示為子宮內(nèi)膜息肉。因此子宮腺纖維瘤的確定診斷通常是完整切除腫瘤組織或子宮切除術(shù)后，通過病理明確診斷。

2.3 病理診斷

病理是診斷子宮內(nèi)膜腺纖維瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜腺纖維瘤病理上主要是與子宮腺肉瘤相鑒別。Zaloudek等[16]對10例子宮腺纖維瘤和25例子宮腺肉瘤的臨床和病理組織學(xué)特征進(jìn)行了研究。區(qū)分腺纖維瘤和腺肉瘤最有效的標(biāo)準(zhǔn)是基質(zhì)中有絲分裂的數(shù)。在最活躍的區(qū)域，每10個(gè)高倍視野下，腺纖維瘤的有絲分裂數(shù)少于4個(gè);腺肉瘤有4個(gè)或更多。肌層侵犯、組織學(xué)上惡性的間充質(zhì)成分和間質(zhì)細(xì)胞的顯著非典型性是腺肉瘤的組織學(xué)特征。

2.4 治 療

該病屬于良性腫瘤，但對該疾病行保留子宮的診刮術(shù)或者宮腔鏡手術(shù)局部病變切除，腫瘤均在一定時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。Karolian等報(bào)道1例60歲絕經(jīng)后女性，行宮腔鏡切除子宮內(nèi)膜腺纖維瘤，隨訪2個(gè)月，彩超即提示腫瘤復(fù)發(fā)，行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理提示仍為子宮內(nèi)膜腺纖維瘤，未見肌層侵犯或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)[15]。Seltzer等[16]報(bào)道一位28歲的患者為了保留其生育功能，行腫物切除術(shù)，但2年后復(fù)發(fā)，最終行子宮切除術(shù)。我們診治的這例病例為絕經(jīng)后女性，無保留子宮意愿，行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)后見宮腔內(nèi)腫物表面與Watana報(bào)道的腫物相似，只是腫物大小較其明顯增大(6 cm×5 cm)。對于該疾病有高復(fù)發(fā)率特點(diǎn)，進(jìn)一步發(fā)展是否可能會(huì)轉(zhuǎn)變成癌肉瘤、 腺肉瘤，癌變率是多少，尚無資料及大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。因此對于年輕需保留生育功能的患者，行保留子宮的單純病灶切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，完成生育功能后，如腫瘤復(fù)發(fā)，建議行全子宮切除；對于無生育要求的患者，無論是生育期還是絕經(jīng)后女性，本病的治療方案推薦全子宮切除，以明確診斷，排除子宮內(nèi)膜腺肉瘤或預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。其最終目的是采用一個(gè)最佳的治療方式使患者最大化獲益。

由于子宮內(nèi)膜乳頭狀腺纖維瘤病例比較少見， 資料報(bào)道亦較少，對該腫瘤確切的發(fā)病原因、診療方案以及預(yù)后還有待于進(jìn)一步觀察、隨訪和研究。我們總結(jié)在診治中應(yīng)注意以下幾個(gè)問題。首先是易誤診問題: 該病較為罕見，文獻(xiàn)均為個(gè)例報(bào)道，術(shù)前影像學(xué)描述與提示各異，臨床考慮各不相同，容易出現(xiàn)誤診情況。該病雖多為良性病變，但不能忽視，仍存在漏診或惡性轉(zhuǎn)化的可能。其次，對于行保守性手術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，如腫瘤復(fù)發(fā)，建議行全子宮切除術(shù)；對于無保留子宮意愿的患者，應(yīng)積極建議行全子宮切除術(shù)；對于育齡期女性，目前文獻(xiàn)報(bào)道有合并卵巢腺纖維瘤的病例[10]，但考慮為良性疾病，可保留雙側(cè)附件，單純切除子宮，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。