李銀萌 ,嚴(yán) 濱

(1.大連市婦女兒童醫(yī)療中心 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116037；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116011)

子癇前期(preeclampsia, PE)是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)，常伴有母體多臟器系統(tǒng)損傷及不良妊娠結(jié)局。近來國內(nèi)外學(xué)者對子癇前期的發(fā)病機(jī)制的研究尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，目前學(xué)者們認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制學(xué)說之一為血管內(nèi)皮功能障礙。

在子癇前期發(fā)病之前，血管內(nèi)皮就已經(jīng)出現(xiàn)了損傷，造成全身各臟器不同程度的損傷，研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮損傷可導(dǎo)致胱抑素C(CysC)、同型半胱氨酸(Hcy)、低密度脂蛋白(LDLC)等血液檢驗(yàn)項(xiàng)目的異常增高或降低[1-2]。本研究欲探討臨床中常用的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目與子癇前期發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 對象及分組

選擇2014年10月至2018年1月期間在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科病房住院。診斷為子癇前期的患者232例。其中子癇前期重度組148例，年齡20～48歲；子癇前期輕度組84例，年齡24～38歲，收集同時期住院的無妊娠期并發(fā)癥及合并癥的正常妊娠的產(chǎn)婦共847例，隨機(jī)抽取其中150例為對照組，年齡20～42歲。三組的排除標(biāo)準(zhǔn)為：多胎妊娠，伴有慢性高血壓，甲狀腺疾病，糖尿病，腎臟疾病，自身免疫性疾病等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)。子癇前期(preeclampsia)：妊娠 20 周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥(+)(無法進(jìn)行尿蛋白定量時的檢查方法)；無蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。血壓和(或)尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。

子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期(severe preeclampsia)：(1)血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg；(2)持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；(3)持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；(4)肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平升高；(5)腎功能受損：尿蛋白>2.0 g/24 h；少尿(24 h尿量<400 mL、或每小時尿量<17 mL)、或血肌酐>106 μmol/L；(6)低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；(7)血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶(LDH)水平升高]；(8)心功能衰竭；(9)肺水腫；(10)胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。

1.2 研究方法

采集并比較各組孕婦的一般資料：年齡、孕前BMI、妊娠次數(shù)、孕齡；入院后24 h內(nèi)相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果：血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞比積(HCT)、胱抑素C(CysC)、尿酸(UA)、血肌酐清除率(Ccr)、血膽固醇(Chol)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDLC)、低密度脂蛋白(LDLC)、同型半胱氨酸(Hcy)；妊娠結(jié)局：孕齡及胎兒體重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿足正態(tài)分布，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較

三組的年齡、孕次組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。子癇前期重度組、輕度組孕前BMI, HB值、CysC、UA均較正常對照組明顯增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 子癇前期重度組及子癇前期輕度組TG值均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組的Hcy值均在正常范圍內(nèi)，以子癇前期重度組值為最高，子癇前期重度組分別與子癇前期輕度組、正常妊娠組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組一般資料、血常規(guī)、腎功能及血脂的比較

1)與正常妊娠組相比，P<0.05；2)與子癇前期輕度組相比，P<0.05

2.2 三組妊娠結(jié)局的比較

子癇前期重度組及子癇前期輕度組的孕齡均低于正常組，且子癇前期重度組低于子癇前期輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期重度組的胎兒體重低于子癇前期輕度組及正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 妊娠結(jié)局的比較

1)與正常妊娠組相比，P<0.05；2)與子癇前期輕度組相比，P<0.05

3 討 論

目前公認(rèn)的子癇前期發(fā)病機(jī)制之一為血管內(nèi)皮損傷。研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者的異常血管生理變化表現(xiàn)為內(nèi)皮功能受損[3]、血管收縮增強(qiáng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)增強(qiáng)。

3.1 子癇前期與體重指數(shù)的關(guān)系

有研究發(fā)現(xiàn)，孕前超重的女性妊娠期發(fā)生子癇前期的風(fēng)險較體重正常的女性增加了約3倍[4]，是子癇前期發(fā)病的獨(dú)立危險因素，可能與機(jī)體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗等有關(guān)。本研究結(jié)果表明，子癇前期重度組與子癇前期輕度組孕婦的孕前BMI均為超重，正常對照組孕婦的孕前BMI在正常范圍，與大部分研究相符。

3.2 子癇前期與血常規(guī)的關(guān)系

正常妊娠期母體血容量增加，且血漿增加量更多，表現(xiàn)為血液稀釋。但子癇前期患者的HB水平及HCT會異常升高，繼而增加了血液的粘稠度(這更容易使胎盤形成微小血栓)[5]，HCT也隨之升高。并且隨著血管內(nèi)皮損傷逐漸加重，血容量會隨之減少，會導(dǎo)致HCT進(jìn)一步升高。最近研究發(fā)現(xiàn)，HB聯(lián)合HCT的異常升高可能是發(fā)生子癇前期的一個重要警示[6]。PLT計(jì)數(shù)在孕期大多無明顯改變，隨著血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集消耗了血小板，導(dǎo)致其減少。本研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的血紅蛋白值較正常組明顯升高，且子癇前期重度組的值較子癇前期輕度組高，子癇前期重度患者的血小板值較正常組明顯減少，與既往研究相符。

3.3 子癇前期與腎功能變化

正常妊娠時，腎小球?yàn)V過率會升高約40%～60%，且由于激素水平升高，腎臟血管擴(kuò)張，尿酸值會有下降(約下降25%～35%)。目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的腎臟病理生理變化為腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的功能失調(diào)，從而造成了血液動力學(xué)的改變和腎臟屏障濾過功能的損害[1]。

CysC由機(jī)體有核細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)腎小球?yàn)V過清除，在近端腎小管重吸收。其對腎損傷尤其是早期損傷有很高的診斷價值。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CysC在子癇前期患者血液檢驗(yàn)中會明顯升高[1]，胱抑素C能抑制組織蛋白酶的過度表達(dá)，血管內(nèi)皮受損后，激活其局部的炎癥反應(yīng)細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞,使其隨后釋放組織蛋白酶,因此CysC會被消耗,機(jī)體將合成更多的CysC來調(diào)節(jié)蛋白酶的降解,導(dǎo)致最終血清中胱抑素C水平升高。本研究中，子癇前期組的CysC水平較正常組明顯升高，且子癇前期重度組較子癇前期輕度組CysC值高，與上述研究結(jié)果一致，CysC可能較肌酐、尿素氮能更早、更敏感地反映出腎臟的損傷狀態(tài)，且可能反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度。子癇前期患者血容量減少，導(dǎo)致近端腎小管對尿酸的排泄減少，從而使血液中的尿酸值升高。國內(nèi)有研究表明尿酸值>400 μmol/L時，對妊娠期女性及胎兒的預(yù)后有不良影響，需終止妊娠。本研究中也得出子癇前期重度組的尿酸值最高，并且結(jié)合各組患者的孕齡來看，子癇前期重度組的孕齡天數(shù)最短，且子癇前期重度組的胎兒體重也為最低。

3.4 子癇前期與血脂水平的關(guān)系

正常妊娠的血脂中甘油三酯和膽固醇濃度會逐漸升高，低密度脂蛋白在妊娠晚期逐漸升高。子癇前期患者的甘油三酯和游離脂肪酸水平會明顯升高[7]，總膽固醇、LDLC水平通常正?；蛏?，HDLC減少。子癇前期的血管內(nèi)皮損傷可能會從HDLC、LDLC檢驗(yàn)結(jié)果中反映出來。本研究中子癇前期組的甘油三酯水平較正常組高，子癇前期重度組與輕度組的HDLC、LDLC，雖然其平均數(shù)在檢驗(yàn)結(jié)果的正常范圍內(nèi)，但有較大部分的LDLC值大于正常值3.12 mmol/L，與上述研究結(jié)果相符。但是也有研究報道，子癇前期孕婦血脂監(jiān)測中的Chol、LDLC會隨病情加重顯著升高，HDLC會顯著降低，本研究與之不盡相同，仍需進(jìn)一步加大樣本量研究。

同型半胱氨酸能通過氧化應(yīng)激反應(yīng)等使血管收縮、舒張功能紊亂[8]。不同的研究已經(jīng)證實(shí)，高同型半胱氨酸血癥可導(dǎo)子癇前期、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等異常情況。同型半胱氨酸濃度在子癇前期發(fā)病后會顯著增加[9]。然而從目前的文獻(xiàn)分析，還需要更多的研究來證明同型半胱氨酸和血管內(nèi)皮的相互作用。本研究中，三組Hcy的值均在正常范圍，以子癇前期重度組最高，與以往研究相符，但是可能仍需進(jìn)一步研究，來為子癇前期發(fā)病的預(yù)測提供準(zhǔn)確依據(jù)。