周曉敏

【摘要】由于我國(guó)社會(huì)保障體系的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)在保障體系中占據(jù)的比重較大，因此必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定相應(yīng)監(jiān)管措施。隨著國(guó)家不斷增加對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的內(nèi)容也發(fā)生了一些變動(dòng)，不僅對(duì)患者與醫(yī)院治療提出了新要求，也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制提出了新的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);監(jiān)管體制;措施

一、醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題和現(xiàn)狀

（一）配套設(shè)施滯后

隨著我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷落實(shí)，各種文件頒布、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的改革、醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整等全面落實(shí)，但是由于政府補(bǔ)償機(jī)制存在欠缺，加之國(guó)家財(cái)政由于特殊原因?qū)е峦度氪嬖诓蛔?，醫(yī)院為了保障自身的收益，增加收費(fèi)項(xiàng)目等現(xiàn)象自然在醫(yī)院時(shí)常發(fā)生。

（二）醫(yī)療費(fèi)用超定額標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，參保患者所需要承擔(dān)的費(fèi)用也在逐漸提升，從而導(dǎo)致了群眾出現(xiàn)小病去診所、大病去醫(yī)院的情況。往往去醫(yī)院就診的都是重大疾病，需要進(jìn)行檢查的項(xiàng)目多、藥物費(fèi)用多，因此醫(yī)療費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的情況也越來(lái)越高。

（三）患者自費(fèi)比例高

衛(wèi)生改革的初衷是讓群眾享受低廉的價(jià)格或者優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但是隨著科技的快速發(fā)展，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與治療手段也得以普遍應(yīng)用，因此醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用也在急劇上升。此外，隨著各種重大疾病的增加，特殊藥物的使用頻率也在不斷上升，費(fèi)用也在上漲。此外，手術(shù)治療以及各項(xiàng)檢查的費(fèi)用醫(yī)保均不給予報(bào)銷(xiāo)，因此大大地增加了病人自費(fèi)的比例，對(duì)大部分參?；颊叨荚斐闪溯^大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）增加糾紛與事故隱患

目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是通過(guò)醫(yī)院作為參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的溝通橋梁，此種體系引發(fā)了一個(gè)矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)希望費(fèi)用控制越低越好，參保人則希望提供的服務(wù)質(zhì)量越高越好，這就導(dǎo)致了醫(yī)院除了醫(yī)療服務(wù)之外還要充分協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)與參保人之間的矛盾。此外，醫(yī)院還要應(yīng)對(duì)社會(huì)道德、科技發(fā)展及自身需求之間的矛盾，由于群眾生活水平的提升，醫(yī)院的工作量急劇上升，同時(shí)多種矛盾集中在醫(yī)院當(dāng)中，增加了醫(yī)院的糾紛與事故發(fā)生的概率與隱患。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作的策略措施

（一）頂層設(shè)計(jì)是有效監(jiān)管的方向舵

黨的十八大以來(lái)，以習(xí)總書(shū)記為核心的黨中央高度重視醫(yī)療保障工作，作出了一系列的頂層設(shè)計(jì)，為新時(shí)代醫(yī)保改革指明了方向。國(guó)家醫(yī)保局的組建，破解了“九龍治水”的難題，形成了“一龍管水”的合力，有利于從源頭處加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

國(guó)家醫(yī)保局在政策指引、體系建設(shè)、組織協(xié)調(diào)等方面已做了大量工作。成立網(wǎng)信工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建設(shè)全國(guó)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼體系，規(guī)劃構(gòu)建以國(guó)家醫(yī)保監(jiān)控中心為總引擎，省局保監(jiān)控為主陣地的“1+N”全國(guó)醫(yī)保智能化監(jiān)管新平臺(tái)，省級(jí)平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)一致、流程一致、接口一致、管理一致。醫(yī)保智能監(jiān)管的發(fā)展步伐將持續(xù)加快，改革的紅利將逐步顯現(xiàn)。

（二）標(biāo)準(zhǔn)化是有效監(jiān)管的根本保障

一直以來(lái)，醫(yī)保難監(jiān)管根本原因之一就在于人員、醫(yī)藥、醫(yī)療信息無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、不透明。因此，信息的標(biāo)準(zhǔn)化成為醫(yī)保管理最基礎(chǔ)也是最核心的工作。標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范性文件之一。其定義是為了在一定的范圍內(nèi)獲得最佳秩序，經(jīng)協(xié)商一致制定并由公認(rèn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，共同使用的和重復(fù)使用的一種規(guī)范性文件。標(biāo)準(zhǔn)化是現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)步的基本要素。

習(xí)總書(shū)記指出，我國(guó)將積極實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略，以標(biāo)準(zhǔn)助力創(chuàng)新發(fā)展、協(xié)調(diào)發(fā)展、綠色發(fā)展、開(kāi)放發(fā)展、共享發(fā)展。自我國(guó)建立醫(yī)療保障制度20多年以來(lái)，仍然未能建立完善的標(biāo)準(zhǔn)體系，嚴(yán)重制約了醫(yī)療保障的監(jiān)管，難以適應(yīng)醫(yī)療保障的現(xiàn)代治理需要。建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)，形成全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)共建共享、相關(guān)部門(mén)單位銜接交換的“通用語(yǔ)言”迫在眉睫。

（三）新技術(shù)應(yīng)用是有效監(jiān)管的催化劑

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，新技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。通過(guò)應(yīng)用云平臺(tái)，進(jìn)行數(shù)據(jù)集中和集約化建設(shè);應(yīng)用深度學(xué)習(xí)，自動(dòng)識(shí)別和分析醫(yī)保業(yè)務(wù)產(chǎn)生的文字、圖像數(shù)據(jù)，在海量數(shù)據(jù)中挖掘可疑行為，精準(zhǔn)識(shí)別隱藏的違規(guī)、欺詐、騙保問(wèn)題，精確定位異常場(chǎng)景，為醫(yī)保反欺詐提供依據(jù);應(yīng)用數(shù)據(jù)建模，為醫(yī)保政策制定提供科學(xué)依據(jù);應(yīng)用人臉識(shí)別，杜絕人卡不符，防止冒用盜刷。

比如，四川成都通過(guò)建立一個(gè)數(shù)據(jù)中心，完善八大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用宏觀、微觀兩個(gè)維度近400項(xiàng)規(guī)則引擎，對(duì)全市1000多家醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師參保人兩類(lèi)人員進(jìn)行實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控及運(yùn)行分析，取得了良好的效果。江蘇東臺(tái)對(duì)全市近500家協(xié)議管理藥店建設(shè)統(tǒng)一的進(jìn)銷(xiāo)存管理、藥品追溯平臺(tái)、深眸攝像監(jiān)控和監(jiān)管指揮中心，既提升了協(xié)議管理藥店信息化水平，又解決了藥品映射問(wèn)題;對(duì)銷(xiāo)售藥品的電子監(jiān)管碼進(jìn)行追溯，驗(yàn)明正身，村絕重復(fù)銷(xiāo)售;通過(guò)進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)集中管理，有效遏制藥品回流;引入人臉識(shí)別技術(shù)，對(duì)持卡人進(jìn)行信息識(shí)別存儲(chǔ)和分析，既可實(shí)現(xiàn)脫卡支付方便參保人，又可采集生物信息，提供監(jiān)管效率。

協(xié)議管理藥店和持卡人的購(gòu)銷(xiāo)藥行為對(duì)醫(yī)保人來(lái)說(shuō)全程“透明”，醫(yī)保基金使用率明顯降低，監(jiān)管的壓力明顯減輕。以大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的支持為例，可以通過(guò)大數(shù)據(jù)對(duì)藥品名稱(chēng)、生產(chǎn)單位、使用量、價(jià)格等進(jìn)行分析，從而為藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供數(shù)據(jù)和技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同藥品區(qū)別定價(jià)。

（四）信息安全是有效監(jiān)管的基本要求

有了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系，技術(shù)實(shí)現(xiàn)就不存在問(wèn)題，需要重點(diǎn)關(guān)注的仍是數(shù)據(jù)安全。醫(yī)保數(shù)據(jù)涉及公民個(gè)人的隱私，安全體系還不健全，數(shù)據(jù)泄露事件層出不窮，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)。并且隨著數(shù)據(jù)規(guī)模增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)鏈條變長(zhǎng)，數(shù)據(jù)來(lái)源多樣化，數(shù)據(jù)流動(dòng)性也在增強(qiáng)，數(shù)據(jù)安全防護(hù)的難度呈指數(shù)量級(jí)增加，個(gè)人信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)加大，傳統(tǒng)的安全控制措施面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。我們既不能因噎廢食，又不能違規(guī)濫用、泄露數(shù)據(jù)。只有建章立制，明確保密責(zé)任，加強(qiáng)權(quán)限管理，建立防篡改、防泄露、防攻擊、防丟失等安全防護(hù)體系，切實(shí)保障參保人員醫(yī)療醫(yī)保信息安全。

三、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制是保障我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的重要手段。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制存在一定的問(wèn)題，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，其逐漸無(wú)法滿(mǎn)足實(shí)際需求。因此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)對(duì)當(dāng)下的問(wèn)題給予足夠的重視，積極采取措施，比如構(gòu)建完善的管理制度、提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、強(qiáng)化收費(fèi)管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、建立完善的溝通平臺(tái)等，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)制。