鄭彥彥　董來春　李潤語　邵艷艷　湯陽陽

【摘 要】目的：對(duì)不明原因消化道出血患者臨床再出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。方法：從某院最近幾年收治的不明原因消化道出血患者中選取部分作為參考對(duì)象，采用膠囊內(nèi)徑檢查方法對(duì)患者進(jìn)行隨訪檢查，統(tǒng)計(jì)其是否存在再出血癥狀，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)后分析出導(dǎo)致該類問題發(fā)生的主要原因。結(jié)果：經(jīng)過多病例分析后發(fā)現(xiàn)，不明原因消化道出血患者中，CE檢查陽性患者、未經(jīng)過特異性治療的患者再出血率普遍偏高，另外，患者年齡、是否患有高血壓以及是否使用康抗凝藥物等，也會(huì)在一定程度上影響再出血幾率。結(jié)論：應(yīng)當(dāng)重視不明原因消化道出血患者再出血問題的發(fā)生，適當(dāng)延長隨訪周期，并加強(qiáng)對(duì)誘發(fā)再出血因素的控制。

【關(guān)鍵詞】消化道出血;再出血;危險(xiǎn)因素

不明原因消化道出血是一種比較常見的消化道病癥，細(xì)化又可以分為顯性出血和隱性出血，如果不及時(shí)治療， 容易進(jìn)一步誘發(fā)各類病變。目前我國對(duì)于該類消化道出血癥狀主要采取的檢測方法是膠囊內(nèi)鏡觀察法，檢出率相對(duì)較高，但是治療后期容易因?yàn)槎喾N因素導(dǎo)致再出血癥狀的發(fā)生，本文結(jié)合具體的患者病例，對(duì)誘發(fā)再出血的主要因素進(jìn)行了分析探究，以期為相關(guān)醫(yī)療工作者和患者本身提供些許參考信息，以提高對(duì)消化道再出血的防治效率。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究從某院最近3年收治的不明原因消化道出血患者中選取了307名進(jìn)行過膠囊內(nèi)鏡檢查且愿意接受隨訪的患者作為研究對(duì)象，其中女性患者有150名，男性患者有157名，平均年齡在57歲左右，在征得患者本人及其家屬同意后開展了本次研究。本次研究使用的設(shè)備為以色列Given公司產(chǎn)無線膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.2研究方法

本次研究對(duì)患者開始檢查之前12小時(shí)叮囑了患者禁食，并要求其口服了聚乙二醇和電解質(zhì)混合液。CE前接受常規(guī)檢查項(xiàng)目，包括血紅蛋白值、抗凝藥情況以及是否需要進(jìn)行輸血等，CE后采取干預(yù)措施。檢查前20分鐘讓患者口服了去泡劑以提高腸道檢查清晰度。檢查結(jié)束后相關(guān)數(shù)據(jù)資料由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師分別進(jìn)行獨(dú)立判斷，最后進(jìn)行意見統(tǒng)一后給出診斷結(jié)果。

1.3再出血的定義以及具體的干預(yù)治療方法

本次研究對(duì)不明原因消化道出血患者的再出血定義為：患者CE檢查后距離上次出血超過30天如果再次發(fā)現(xiàn)有隱性或顯性出血，則被判定為再出血癥狀。針對(duì)這種情況所采取的干預(yù)治療方法具體分為非特異性治療與特異性治療兩種。其中前者包括使用常規(guī)止血藥物。輸血、使用質(zhì)子泵抑制劑以及補(bǔ)充鐵劑等，也可以采用中藥保守治療方法保持密切觀察。后者主要包括使用特異性藥物、內(nèi)鏡止血以及采取血管造影方法對(duì)栓塞處進(jìn)行止血等，必要時(shí)還需采用手術(shù)干預(yù)治療方法。

2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?非正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料用中位數(shù)表示，分類變量的描述采用數(shù)字和百分比?累積再出血率的分析采用Kaplan—Meier生存曲線和log—rank檢驗(yàn)?采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估各因素與再出血危險(xiǎn)性的關(guān)系?用COX回歸分析時(shí)，至該患者隨訪的最后一天也未發(fā)生再出血事件的被認(rèn)為是截尾數(shù)據(jù)?P<0.05時(shí)認(rèn)為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?

3結(jié)果

3.1 CE下發(fā)現(xiàn)的主要病變類型及再出血率，見表1?

另外，本次研究中有82例患者再出血發(fā)生于CE檢查后24個(gè)月 內(nèi)，另外4例分別發(fā)生在CE檢查后28? 31? 62? 79個(gè)月 ? 陽性患者（即P2病變）中再出血率最高的病變?yōu)檠馨l(fā)育不良;CE檢查陽性患者累積再出血率顯著高于陰性患者，同時(shí)，接受特異性治療的患者累積再出血率顯著低于接受非特異性治療的患者? 女性患者再出血率顯著高于男性患者?

3.2再出血危險(xiǎn)因素分析，見表2?

4討論

消化道出血病變主要位于小腸，具有持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，傳統(tǒng)內(nèi)鏡如胃鏡、結(jié)腸鏡診斷和治療困難。本研究中患者經(jīng)CE檢查并指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)治療后，找們通過調(diào)查分析其再出血情況，尋找與再出血相關(guān)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期減少不必要的檢查，降低再出血率，改善患者的預(yù)后?本研究通過COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)CE檢查陽性?CE后使用抗凝藥物或抗血小板藥物或NSAIDs藥?年齡≥50歲?高血壓?CE前3個(gè)月內(nèi)最低血紅蛋白≤7g/dL是與再出血率增加相關(guān)的獨(dú)立因素，CE后接受特異性治療患者是與再出血率降低相關(guān)的獨(dú)立因素?在CE陽性病變中，血管發(fā)育不良所占比例最高?由于血管發(fā)育不良大多為多發(fā)病灶，且常有新生血管的再形成或原治療病灶再發(fā)展等問題，因此手術(shù)切除病變腸段或內(nèi)鏡下電凝治療等常難以全面根治。陰性患者中與出血低度相關(guān)性的病變常能通過非特異性治療即有良好的效果，或輕微病變者出血常能白愈。因此，對(duì)于這部分患者臨床可僅采取隨訪措施，避免急于重復(fù)檢查，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。至于抗凝藥物，早已成為一個(gè)公認(rèn)的引起出血性消化道潰瘍發(fā)生的高危因素，并且對(duì)于小腸出血也產(chǎn)生同樣的作用。與此同時(shí)，年齡的增長也是再出血的危險(xiǎn)因素之一。年長者血管發(fā)育不良的發(fā)生率明顯高于年輕者，年長者伴有合并癥亦顯著多于年輕者。本研究還發(fā)現(xiàn)Hb以7/dL為分界點(diǎn)，CE檢查前3個(gè)月內(nèi)最低血紅蛋白值越低者，CE后發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重貧血是患者發(fā)生再出血的危險(xiǎn)因素之一。此外，在出血性潰瘍患者中，Hb<10g/dL是再出血的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素?血紅蛋白越低說明患者出血越嚴(yán)重，也反映了病情本身的嚴(yán)重程度?綜上所述，對(duì)于不明原因消化道再出血高?；颊撸珻E后應(yīng)至少密切隨訪24個(gè)月，同時(shí)采取相應(yīng)措施盡量控制危險(xiǎn)因素，而陽性患者應(yīng)給予特異性治療，陰性患者無需重復(fù)檢查，最終降低患者再出血率，改善預(yù)后?

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