詹海俠 胡東 張文婷 顧影

[摘要] 目的 探討集束化護(hù)理模式對乳腺癌改良根治術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生命質(zhì)量的影響。 方法 選擇2015年12月～2019年4月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組80例，對照組80例，對照組采用常規(guī)護(hù)理措施，試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。比較兩組患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及術(shù)后生命質(zhì)量狀況。 結(jié)果 試驗(yàn)組患者術(shù)后患肢的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、上舉功能以及患者滿意度均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;試驗(yàn)組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注評分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 集束化護(hù)理模式對乳腺癌改良根治術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及生命質(zhì)量的提高均有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;乳腺癌改良根治術(shù);集束化護(hù)理;肩關(guān)節(jié)功能;術(shù)后生命質(zhì)量

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0178-04

Effect of cluster nursing mode on shoulder function recovery and quality of life of patients with breast cancer after modified radical mastectomy

ZHAN Haixia1? ?HU Dong2▲? ?ZHANG Wenting1? ?GU Ying1

1.Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology? Huainan First People′s Hospital， Anhui Province， Huainan? ?232007， China; 2.School of Medicine， Anhui University of Science and Technology， Anhui Province， Huainan? ?232001， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster nursing mode on shoulder function recovery and quality of life of patients with breast cancer after modified radical mastectomy. Methods A total of 160 patients undergoing modified radical mastectomy for breast cancer in the First Affiliated Hospital of Anhui University of Science and Technology from December 2015 to April 2019 were selected and randomly divided into a experimental group of 80 cases and a control group of 80 cases by random number table method. The control group received routine nursing measures， and the experimental group received cluster nursing mode for intervention. The lateral shoulder movement and postoperative quality of life of breast cancer patients in the two groups undergoing modified radical mastectomy were compared. Results The shoulder abduction activity， shoulder rotation activity， lifting function and patient satisfaction of the patients in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）; physiological condition， social/family status， emotional status， functional status and additional attention scores were higher than those in the control group，and the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The cluster nursing model has a positive effect on the restoration of shoulder joint function and the improvement of life quality in patients with improved radical breast cancer.

[Key words] Breast cancer; Improved radical breast cancer treatment; Cluster care; Shoulder joint function; Quality of life after surgery

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來呈逐年上升的趨勢，并且發(fā)病年齡日趨年輕化[1-2]。目前乳腺癌仍采用以手術(shù)治療為主，放化療、內(nèi)分泌、靶向治療等為輔的綜合治療策略，乳腺癌改良根治術(shù)是目前最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式之一，但該術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、康復(fù)時(shí)間較長等弊端，對患者及家屬的身心帶來許多負(fù)面影響。集束化護(hù)理是對常規(guī)護(hù)理的進(jìn)一步提高和改良，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的針對某種疾病所采取的一系列集中護(hù)理措施[3]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種疾病的護(hù)理工作中。本研究主要探討集束化護(hù)理模式在接受乳腺癌改良根治術(shù)患者的康復(fù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2019年4月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院（淮南市第一人民醫(yī)院）普外科接受乳腺癌改良根治術(shù)的患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①一期行乳腺癌改良根治術(shù);②術(shù)后病理診斷證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌（Ⅱ～Ⅲ期）;③可正確理解并配合相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病;②依從性差，不配合護(hù)理康復(fù)治療。③有嚴(yán)重高血壓、糖尿病或血壓、血糖不能有效控制;④術(shù)前有肢體畸形或活動(dòng)障礙;⑥既往有精神類疾病史者;⑦術(shù)前進(jìn)行新輔助治療?；颊吣挲g29～83歲，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組80例，對照組80例，兩組文化程度、年齡、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且研究前所有患者均知情同意并簽訂同意書。

1.2 方法

1.2.1對照組患者的一般護(hù)理措施? 入院時(shí)登記患者一般資料，健康宣教，指導(dǎo)患者簡單了解疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法;術(shù)前予以訪視，對患者生理、心理狀況予以評估，必要時(shí)予以干預(yù)及疏導(dǎo);術(shù)后監(jiān)測生命體征，全麻清醒后正常進(jìn)食，觀察引流管是否打折、卷曲、堵塞等，留意患者病情變化。

1.2.2 試驗(yàn)組患者在以上護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加集束式護(hù)理措施? （1）圍術(shù)期心理護(hù)理，對于有心理問題的患者，允許患者哭訴自己的焦慮、恐懼、憤怒等不良情愫，由責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長不斷給患者做心理疏導(dǎo)，告知患者不良情緒只可短時(shí)間內(nèi)存在，然后要快速調(diào)整好自己的心態(tài)勇敢面對疾病并與疾病作斗爭。（2）術(shù)前2 h口服5%溫葡萄糖水250 mL。（3）術(shù)后責(zé)任護(hù)士定時(shí)觀察負(fù)壓引流管引流是否有效，引流管液體的量、性質(zhì)、顏色，每日主管醫(yī)生查房后定時(shí)傾倒引流液并做好記錄。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食水，術(shù)后當(dāng)天全麻清醒后15 min內(nèi)即可飲用50 mL溫水，6 h后進(jìn)流質(zhì)飲食，第1天進(jìn)食半流質(zhì)，第2天普食。以高蛋白、富含維生素的食物為主，忌辛辣刺激性的食物。（5）詳細(xì)指導(dǎo)患者全身活動(dòng)：①術(shù)后全麻清醒即可下床小便，床邊活動(dòng)。②術(shù)后第1天下床活動(dòng)3～4 h。③術(shù)后第2天活動(dòng)4～6 h。④以后每天自由活動(dòng)。（6）做好圍術(shù)期患側(cè)上肢的康復(fù)鍛煉。術(shù)前已確診的乳腺癌患者，術(shù)前即教會(huì)患者康復(fù)訓(xùn)練的步驟，術(shù)后加強(qiáng)?？祻?fù)訓(xùn)練的步驟：①術(shù)后6 h患肢做握拳運(yùn)動(dòng)，握拳時(shí)要慢速度、大力度，力度以上肢肌肉群有最大緊張度為準(zhǔn)。②術(shù)后第1天做握拳及繞腕運(yùn)動(dòng)。③術(shù)后第2天開始加上屈肘運(yùn)動(dòng)，直至術(shù)后第9天重復(fù)這些運(yùn)動(dòng)，每天5～6次，每次30～50組，注意肩關(guān)節(jié)制動(dòng)。④第10天開始做爬墻運(yùn)動(dòng)，以蝸牛前行的速度往上爬，每天3～5次，每次20～30組，做爬墻運(yùn)動(dòng)要堅(jiān)持后一天高過前一天，直至爬到與健側(cè)肢體一樣高度。⑤術(shù)后第15～20天練習(xí)外展。⑥術(shù)后第20～25天做后伸運(yùn)動(dòng)。⑦術(shù)后第25～30天做劃圈運(yùn)動(dòng)或搖繩運(yùn)動(dòng)。另外，觀察患者的鍛煉進(jìn)度，周期為30 d。⑧康復(fù)最終要求患側(cè)肢體能從頭頂越過摸到對側(cè)耳朵，3個(gè)月之內(nèi)必須完成。（7）患者的延伸護(hù)理，建立微信群，讓患者不孤單。并定期舉辦聯(lián)誼會(huì)，給患者自我修復(fù)展示自己的舞臺(tái)，讓她們快樂生活，盡快回歸社會(huì)。（8）性調(diào)查，現(xiàn)在的乳腺癌患者大多為年輕女性，調(diào)查她們對性生活的態(tài)度，并予以指導(dǎo)，讓她們回歸家庭。（9）做好淋巴水腫的預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)。（10）控制體重，BMI（體重指數(shù)）在正常范圍內(nèi)：18.5～23.9 kg/m2[BMI=體重（kg）/身高（m）2]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月觀察兩組患者的上肢功能并進(jìn)行滿意度評價(jià)，滿分為100分。采用美國結(jié)局研究與教育中心[4]制訂并由萬崇華等[5]漢化生命質(zhì)量測定量表FACT-B/中文版（V4.0）調(diào)查患者改良根治術(shù)后的生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢功能評價(jià)及滿意度評分比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后患肢的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、上舉功能以及患者滿意度評分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.2 兩組患者生命質(zhì)量評分比較

試驗(yàn)組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注評分均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

現(xiàn)階段乳腺癌的主要治療手段仍然是以手術(shù)治療為主的綜合治療，如何使患者盡早的從手術(shù)所帶來的心理和生理的創(chuàng)傷中走出來，積極地配合醫(yī)護(hù)人員完成術(shù)后的其他治療，是乳腺外科醫(yī)護(hù)人員必須考慮的問題，而集束化護(hù)理的應(yīng)用則為我們提供了有效的解決方法。集束化護(hù)理的理念最早由美國衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所于2001年提出，最先應(yīng)用于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的護(hù)理[6-7]。而隨著越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提出，集束化護(hù)理措施現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于各類臨床疾病的護(hù)理[8]，并結(jié)合各種具體疾病不斷補(bǔ)充和完善。乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的主要手術(shù)方式，但乳腺癌術(shù)后切口瘢痕的牽拉、胸肌神經(jīng)和肋間臂神的損傷以及腋窩淋巴結(jié)的清掃等會(huì)對患肢的活動(dòng)功能會(huì)造成不同程度的影響[9-11]，而患側(cè)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度降低是患肢功能障礙的主要方面[12]。張驕[13]認(rèn)為早期鍛煉有利于肢體關(guān)節(jié)功能康復(fù)。有學(xué)者[14-16]采用多種方法促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能盡快康復(fù)。本研究通過術(shù)前、術(shù)后的宣教和指導(dǎo)，督促患者依照既定的集束化護(hù)理康復(fù)鍛煉計(jì)劃，由術(shù)后早期小幅度的握拳及繞腕運(yùn)動(dòng)逐步過渡至后期肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，并通過電話隨訪、建立微信群、定期舉辦聯(lián)誼會(huì)等方式對患者進(jìn)行關(guān)懷和指導(dǎo)，不僅提高了患者的依從性，也在很大程度上提高了患者術(shù)后患肢的功能活動(dòng)的恢復(fù)水平。研究提示在對患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)過程中，搭建了良好的醫(yī)患溝通與交流的平臺(tái)，有效地減少了患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而也提高了患者滿意度，試驗(yàn)組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、旋轉(zhuǎn)、上舉功能恢復(fù)均較對照組有明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），患者滿意度明顯提高（P < 0.01）。謝娜娜等[17]、劉小春等[18]國內(nèi)學(xué)者也得到了類似的結(jié)論，認(rèn)為集束化護(hù)理對乳腺癌術(shù)后患者患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起到了積極的作用，并且提高了患者滿意程度。

乳腺是女性的第二性征器官，對于廣大女性來說具有特殊的意義，乳腺癌改良根治術(shù)切除了整個(gè)患側(cè)乳房，使患者不僅要承受癌癥本身的壓力和痛苦，同時(shí)術(shù)后乳房的缺失對患者尤其是年輕女性來說也是非常大的打擊，從而引發(fā)患者憂郁、焦慮等一系列的心理健康問題[19-22]。本研究選取乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表FACT-B/中文版（V4.0）中相關(guān)評價(jià)內(nèi)容對接受乳腺癌改良根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后生命質(zhì)量評價(jià)，對比分析得出集束化護(hù)理措施對于乳腺癌患者術(shù)后3個(gè)月的生命質(zhì)量的各個(gè)方面均有不同程度的提高（均P < 0.001）。國內(nèi)也有類似報(bào)道，辛云輝等[12]通過比較不同護(hù)理模式對乳腺癌改良根治術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，分析得出集束化護(hù)理措施能夠提高患者術(shù)后生命質(zhì)量的功能狀況和附加關(guān)注。徐友娣[23]報(bào)道在乳腺癌改良根治術(shù)后對患者進(jìn)行集束化護(hù)理措施干預(yù)能夠提高患者的患肢活動(dòng)度及生命質(zhì)量。張?jiān)频萚24]學(xué)者通過生命質(zhì)量測定問卷（EORTC QLQC30）評估乳腺癌術(shù)后患者的社會(huì)、情緒、認(rèn)知、角色及軀體功能，也得出了集束化護(hù)理能夠優(yōu)化乳腺癌患者的護(hù)理工作，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，其結(jié)論與本研究結(jié)果類似。

因此，結(jié)合本研究結(jié)果及其他學(xué)者的研究結(jié)論，集束化護(hù)理措施的實(shí)施，有效促進(jìn)了乳腺癌患者術(shù)后患肢的功能恢復(fù)及術(shù)后生命質(zhì)量的提高。然而本研究結(jié)果尚可能受到樣本量不足、術(shù)后隨訪時(shí)間較短、患者群體的地區(qū)差異、患者依從性差異等因素的影響，且國內(nèi)研究也因缺少多中心、大樣本研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，故在以后的研究中仍需對上述局限性進(jìn)行進(jìn)一步完善。

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（收稿日期：2019-12-23? 本文編輯：封? ?華）