常現(xiàn)超 俞虎 嚴(yán)旺

[摘要] 目的 研究以復(fù)視為主要癥狀的眼肌麻痹常見(jiàn)病因。 方法 收集我院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月～2017年12月124例眼肌麻痹患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 124例患者平均年齡為（61.60±14.23）歲，病因明確15種，常見(jiàn)病因是2型糖尿病28例，糖耐量異常7例，痛性眼肌麻痹28例，重癥肌無(wú)力13例，腦梗死7例，鼻咽癌5例，副瘤綜合征3例，結(jié)核性腦膜炎1例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1例，動(dòng)脈瘤3例，病毒感染2例，垂體瘤放療后神經(jīng)損傷1例，Wernike腦病2例，吉蘭-巴雷綜合征3例，外傷1例，未明確病因19例。 結(jié)論 以復(fù)視為主要癥狀的眼肌麻痹病因多種多樣，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，眼科或神經(jīng)科醫(yī)生要提高警惕，其中糖尿病相關(guān)性眼肌麻痹為最常見(jiàn)原因。

[關(guān)鍵詞] 眼肌麻痹;復(fù)視;糖尿病;病因

[中圖分類號(hào)] R777.45 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）12-0106-04

[Abstract] Objective To study the common etiology of ophthalmoplegia as a major symptom. Methods The clinical data of 124 patients with ophthalmoplegia from July 2012 to December 2017 in our Department of Neurology were retrospectively analyzed. Results The average age of 124 patients was（61.60±14.23） years old， and there were 15 causes of clear etiology. There were 28 cases of type 2 diabetes， 7 cases of impaired glucose tolerance， 28 cases of painful ophthalmoplegia， 13 cases of myasthenia gravis， and 7 cases of cerebral infarction， 5 cases of nasopharyngeal carcinoma， 3 cases of paraneoplastic syndrome， 1 case of tuberculous meningitis， 1 case of dural arteriovenous fistula， 3 cases of aneurysm， 2 cases of viral infection， 1 case of nerve injury after radiotherapy of pituitary tumor， 2 cases of Wernike encephalopathy， 3 cases of Guillain-Barré syndrome， 1 case of trauma， and 19 cases of unclear cause. Conclusion The etiology of ophthalmoplegia as the main symptom is diverse. The early clinical manifestations are lack of specificity and are easily misdiagnosed. Ophthalmology or neurologists should be vigilant. Among them， diabetes-related ophthalmoplegia is the most common cause.

[Key words] Ophthalmoplegia; Diplopia; Diabetes; Etiology

復(fù)視為臨床常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為兩眼注視同一物體時(shí)感覺(jué)為兩個(gè)物像的異?，F(xiàn)象，是神經(jīng)內(nèi)科及眼科的常見(jiàn)癥狀和體征。以復(fù)視起病的眼肌麻痹在神經(jīng)科和眼科均常見(jiàn)，病變部位涉及支配眼球運(yùn)動(dòng)的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)或神經(jīng)核、肌肉以及神經(jīng)肌肉接頭等。病因多種多樣，臨床上早期很容易誤診，特別是隨著社會(huì)的發(fā)展眼肌麻痹疾病譜也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，本研究回顧總結(jié)我院124例以復(fù)視為首發(fā)癥狀眼肌麻痹患者病因及臨床特點(diǎn)，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)復(fù)視病因的早期鑒別診斷能力，減少誤診，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集納入自2012年7月～2017年12月以復(fù)視為首發(fā)癥狀在神經(jīng)內(nèi)科住院的患者資料。排除伴有明顯失語(yǔ)、吞咽困難、肢體癱瘓或麻木、呼吸困難及意識(shí)障礙的患者。

1.2 方法

通過(guò)分析124例眼肌麻痹患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查以及相應(yīng)的化驗(yàn)和影像學(xué)等輔助檢查，并結(jié)合眼科會(huì)診意見(jiàn)得出病因診斷。化驗(yàn)檢查包括血常規(guī)、生化、風(fēng)濕全套、自身抗體、糖耐量、甲狀腺功能及抗體、腦脊液等實(shí)驗(yàn)室檢查，甲狀腺超聲、肌電圖以及縱隔CT、頭、副鼻竇CT和頭部MRI、MRA或腦血管CT造影等影像學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入患者124例，男77例，女47例。年齡25～90歲，平均（61.60±14.23）歲。合并高血壓病58例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，2型糖尿病39例，腫瘤病史12例。有的患者合并2種及以上疾病。

2.2 病因分布

124例眼肌麻痹患者中，105例（85%）患者病因得到明確，不明原因者為19例（15%）。從病因分布看，常見(jiàn)病因主要包括痛性眼肌麻痹28例，2型糖尿病28例，重癥肌無(wú)力13例，糖耐量異常7例，腦梗死7例，鼻咽癌5例;少見(jiàn)病因包括副瘤綜合征3例，結(jié)核性腦膜炎1例，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1例，動(dòng)脈瘤3例，病毒感染2例，垂體瘤放療后神經(jīng)損傷1例，Wernike腦病2例，吉蘭-巴雷綜合征3例，外傷1例。見(jiàn)表1。

2.3 臨床特征

本研究納入患者8例為雙眼病變，4例為重癥肌無(wú)力，2例為吉蘭-巴雷綜合征，1例為Wernike腦病，1例為不明原因，其余均為單眼病變。28例痛性眼肌麻痹患者中有7例單純累及外展神經(jīng)，2例為混合型，19例累及動(dòng)眼神經(jīng)。35例糖尿病和糖耐量異?；颊咧?，8例單純累及外展神經(jīng)，5例單純累及滑車神經(jīng)，21例累及動(dòng)眼神經(jīng)，1例混合型為單側(cè)全眼外肌。7例腦梗死患者中3例滑車神經(jīng)，2例外展神經(jīng)，2例動(dòng)眼神經(jīng)。見(jiàn)表1。

3 討論

以復(fù)視為主要癥狀的眼肌麻痹病因多種多樣，雖然臨床很常見(jiàn)，但鑒別診斷困難，常在神經(jīng)內(nèi)科或眼科進(jìn)行首診。部分病因如動(dòng)脈瘤等早期誤診容易引起嚴(yán)重后果，因此掌握眼肌麻痹常見(jiàn)病因及進(jìn)行正確鑒別診斷對(duì)神經(jīng)科或眼科醫(yī)生都很重要。本研究為提高針對(duì)性，僅納入伴隨癥狀不明顯的眼肌麻痹。接下來(lái)對(duì)眼肌麻痹常見(jiàn)病因進(jìn)行探討。

3.1 2型糖尿病

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及人民群眾生活水平的提高，眼肌麻痹病因疾病譜也發(fā)生相應(yīng)的變化，特別是糖尿病近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)提高，已經(jīng)成為本研究中眼肌麻痹排在第一位的病因。有研究表明糖尿病患者眼肌麻痹發(fā)生率是非糖尿病患者的1.8倍，糖尿病患者眼肌麻痹發(fā)生率為0.97%，而普通人群僅為0.13%[1-3]。

本研究患者中病因?yàn)樘悄虿『吞悄土慨惓；颊吖灿?jì)35例（28%），5例糖尿病為新發(fā)，平均年齡68歲，均為單眼，21例為動(dòng)眼神經(jīng)，8例外展，5例滑車神經(jīng)，1例全眼外肌，均未見(jiàn)瞳孔受累，少數(shù)伴有疼痛，與既往研究類似[4-5]。2型糖尿病引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多不引起眼內(nèi)肌受累，普遍認(rèn)為與支配瞳孔括約肌的副交感神經(jīng)纖維分布在動(dòng)眼神經(jīng)的周邊對(duì)缺血性病變較耐受有關(guān)。在本研究中單側(cè)累計(jì)滑車神經(jīng)僅有14例，5例為2型糖尿病或糖耐量異常，可以認(rèn)為2型糖尿病或?yàn)橐鸹嚿窠?jīng)麻痹的常見(jiàn)原因。本研究糖尿病患者平均年齡達(dá)68歲，提示高齡易發(fā)，年齡可能是糖尿病患者眼肌麻痹的一個(gè)高發(fā)因素。此外本研究還發(fā)現(xiàn)糖耐量異?；颊咭部梢詮?fù)視為首發(fā)表現(xiàn)，需要引起臨床醫(yī)師的警惕，所有病因不甚清楚的眼肌麻痹患者都有必要做糖耐量檢查。糖尿病眼肌麻痹病因仍舊不明確，多數(shù)認(rèn)為與糖尿病多種途徑引起神經(jīng)代謝障礙及微血管損害所致，且與2型糖尿病病程無(wú)明顯關(guān)系[6-8]。

3.2 痛性眼肌麻痹

痛性眼肌麻痹也叫Tolosa-Hunt綜合征，是由原因不明的非特異性炎癥所致，1954年Tolosa E首次報(bào)道一例，此后1961年Hunt W報(bào)道了6例[9-10]。多數(shù)患者發(fā)病前無(wú)明顯誘因，少數(shù)有呼吸道感染，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支損害，伴有眼眶周圍撕裂樣疼痛，可波及前額及顳部，癥狀可持續(xù)數(shù)周或數(shù)天，對(duì)激素治療敏感，也可自然緩解，全身除海綿竇、眶上裂影像學(xué)上局部軟組織增多外無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

本研究中20例累及動(dòng)眼神經(jīng)，15例可見(jiàn)瞳孔改變，7例單純累及外展神經(jīng)，2例為混合型，早期就診患者使用激素后眼肌麻痹多會(huì)很快緩解，1周后就診患者在使用激素后眶周疼痛緩解較迅速，眼肌麻痹恢復(fù)較慢。眼肌麻痹病因通常認(rèn)為是眶上裂或海綿竇部非特異性炎癥所致，也有少數(shù)患者被隨訪影像或病理證實(shí)為腫瘤性病變，因此痛性眼肌麻痹患者需要半年或1年后影像學(xué)隨訪[11-12]。此外，該病還具有一定的復(fù)發(fā)性，復(fù)發(fā)率在10%～50%，復(fù)發(fā)周期無(wú)明顯規(guī)律，可為數(shù)月至數(shù)年，可在同側(cè)，也可以左右交替[13-14]。復(fù)發(fā)時(shí)癥狀常較第一次發(fā)作時(shí)輕，男性患者及未經(jīng)激素規(guī)律治療者可能更易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性Tolosa-Hunt綜合征對(duì)激素治療仍反應(yīng)良好[14]。需要注意的是痛性眼肌麻痹本質(zhì)上是一個(gè)排除性診斷，其他病因諸如糖尿病、腫瘤等引起的眼肌麻痹臨床表現(xiàn)可以類似痛性眼肌麻痹，且使用激素后也可以改善，需要注意鑒別。

3.3 免疫性及炎癥性疾病

重癥肌無(wú)力是一種獲得性自身免疫性疾病，由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與、累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜、引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙、出現(xiàn)骨骼肌的收縮無(wú)力、對(duì)稱或非對(duì)稱性上瞼下垂和（或）雙眼復(fù)視是重癥肌無(wú)力最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，見(jiàn)于80%以上患者，眼肌型患者可以表現(xiàn)為眼瞼下垂伴或不伴眼球活動(dòng)障礙，也可有少數(shù)患者無(wú)眼瞼下垂[15-16]。

本組研究共納入13例重癥肌無(wú)力患者，8例伴有眼瞼下垂，4例為雙側(cè)病變。重癥肌無(wú)力患者多慢性起病，雙側(cè)眼肌麻痹常見(jiàn)，因眼內(nèi)肌不受累，均不會(huì)出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大，波動(dòng)性是其特征，重復(fù)電刺激陰性不能排除，確診需要新斯的明試驗(yàn)，臨床若出現(xiàn)左右眼交替眼肌麻痹應(yīng)考慮由重癥肌無(wú)力引起。乙酰膽堿受體抗體檢測(cè)也是診斷重癥肌無(wú)力的一種重要手段，85%～90%全身型患者可檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體，但只有50%～60%眼肌型患者可檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體，因此抗體陰性患者不能排除[16]。

Miller-Fisher綜合征是吉蘭-巴雷綜合征變異型，大多急性起病，典型表現(xiàn)為眼肌麻痹、腱反射低下或消失、共濟(jì)失調(diào)三聯(lián)征[17]。本組研究所納入3例患者，2例累及雙側(cè)眼外肌，1例累及單側(cè)，均有腱反射低下或消失，2例伴有共濟(jì)失調(diào)，肌電圖沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)眼肌麻痹合并行走不穩(wěn)及肢體活動(dòng)的協(xié)調(diào)障礙時(shí)要考慮到本病，特別是有呼吸道或消化道前驅(qū)感染者，要注意與不典型患者鑒別，部分患者可能眼肌麻痹不對(duì)稱及不伴有共濟(jì)失調(diào)等[18-19]。