馬麗 沈秀清 馬明寧

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療卵巢巧克力囊腫伴不孕患者的臨床療效，以及對(duì)患者血清性激素水平及妊娠情況的影響。 方法 選擇2016年1月～2018年6月在我院治療的114例卵巢巧克力囊腫伴不孕患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組57例。對(duì)照組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組患者在腹腔鏡術(shù)后給予GnRHa，比較兩組患者的治療有效率及治療前后的血清卵泡刺激（FSH）、黃體生成激素（LH）及雌二醇（E2）水平;隨訪期間兩組患者的妊娠情況、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。 結(jié)果 觀察組患者治療有效率為96.49%明顯高于對(duì)照組的84.21%（P<0.05）;治療后，觀察組患者的FSH、LH及E2水平水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;隨訪12個(gè)月，觀察組患者的妊娠率68.42%明顯高于對(duì)照組的42.11%（P<0.05）;觀察組患者的復(fù)發(fā)率5.26%明顯低于對(duì)照組的19.30%（P<0.05）;觀察組患者在用藥過(guò)程中不良反應(yīng)癥狀輕微，均可耐受。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa能夠有效改善卵巢巧克力囊腫合并不孕患者的卵巢功能，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，療效顯著，不良反應(yīng)輕微，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 卵巢巧克力囊腫;腹腔鏡手術(shù);促性腺激素釋放激素;子宮內(nèi)膜異位癥

[中圖分類號(hào)] R713 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）12-0075-04

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of laparoscopic surgery combined with gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRHa） in the treatment of ovarian chocolate cysts with infertility， and its influence on serum sex hormone levels and pregnancy status. Methods 114 patients with ovarian chocolate cysts and infertility treated in our hospital from January 2016 to June 2018 were randomly divided into a control group and an observation group， with 57 cases in each group. The control group was treated with laparoscopic surgery， while the observation group was given GnRHa after laparoscopic surgery. The treatment efficiency and follicle-stimulating hormone（FSH）， luteinizing hormone（LH）， and estradiol（E2） level before and after treatment were compared between the two groups; Pregnancy status， recurrence rate， and adverse reactions in the two groups during the follow-up period were observed and compared. Results The effective rate of treatment in the observation group was 96.49%， which was significantly higher than 84.21% in the control group（P<0.05）. After treatment， the levels of FSH， LH and E2 in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）; During a 12-month follow-up， the pregnancy rate of the observation group（68.42%） was significantly higher than that of the control group（42.11%）（P<0.05）. The recurrence rate of the observation group was 5.26%， which was significantly lower than 19.30% of the control group（P<0.05）; Patients in the observation group had mild symptoms of adverse reactions during medication and were all tolerable. Conclusion Laparoscopic surgery combined with GnRHa can effectively improve the ovarian function， increase the pregnancy rate， and reduce the recurrence rate in patients with ovarian chocolate cysts and infertility. It has remarkable effects， mild adverse reactions and high safety.

[Key words] Ovarian chocolate cyst; Laparoscopic surgery; Gonadotropin-releasing hormone; Endometriosis

卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的常見(jiàn)類型，患病初期無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展患者出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔痛等臨床癥狀，并影響患者卵巢功能導(dǎo)致不孕[1]。目前，臨床治療卵巢巧克力囊腫伴不孕患者的關(guān)鍵在于剔除囊腫，大部分患者出于生育要求會(huì)選擇采用創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)治療方案。但是，腹腔鏡手術(shù)雖然能夠剔除大的病灶，但對(duì)于微小病灶難以根治，而且手術(shù)過(guò)程中囊液流出會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞重新種植，增加了囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）作為一種人工合成的促性腺激素釋放激素，可有效抑制卵巢囊腫復(fù)發(fā)[2]。因此，本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫伴不孕的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年6月在我院治療的114例卵巢巧克力囊腫伴不孕患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)影像學(xué)、病理檢查確診為卵巢巧克力囊腫者;②至少12個(gè)月性生活正常，無(wú)避孕措施但未妊娠者;③年齡18～40歲，有生育要求者;④雙側(cè)輸卵管暢通者;⑤丈夫性功能正常，精子功能正常者;⑥患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并多囊卵巢綜合征及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;②合并既往卵巢手術(shù)史者;③卵巢早衰者;④入組前8周應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物者;⑤合并凝血功能障礙者;⑥心肝腎等重要臟器功能障礙者;⑦妊娠或哺乳期婦女;⑧手術(shù)禁忌證患者或?qū)嶒?yàn)藥物過(guò)敏者。所有入組患者均臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛等癥狀，入院后隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組57例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者在月經(jīng)結(jié)束后4～7 d采用腹腔鏡手術(shù)治療，入室后氣管插管全麻，在腹腔鏡直視下擴(kuò)開(kāi)破裂口進(jìn)入囊腔，通過(guò)腔鏡觀察病灶界限;分離粘連組織，切開(kāi)囊腫后吸液、沖洗并剔除囊腫壁，縫合切口;并對(duì)可見(jiàn)異位病灶進(jìn)行剔除，術(shù)畢沖洗盆腔，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早試行懷孕。觀察組患者在術(shù)后腹壁皮下注射GnRHa（商品名：諾雷德，英國(guó)阿斯利康制藥公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090102），每28天注射一次，注射4次，停藥后即可嘗試懷孕。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療有效率：參考文獻(xiàn)資料標(biāo)準(zhǔn)[5]：盆腔觸痛結(jié)節(jié)消失，臨床癥狀消失為顯效;盆腔觸痛結(jié)節(jié)變小，疼痛癥狀減輕為有效;盆腔仍有觸痛結(jié)節(jié)，疼痛癥狀無(wú)明顯改善，婦科檢查陽(yáng)性體征明顯為無(wú)效;治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%;②血清激素水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)兩組患者治療前及治療后6個(gè)月的血清卵泡刺激素（Follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成激素（Luteinizing hormone，LH）及雌二醇（Estradiol，E2）水平;③不良反應(yīng)：用藥及術(shù)后隨訪12個(gè)月期間，觀察兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況;④術(shù)后隨訪12個(gè)月觀察兩組患者的妊娠情況;⑤復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組患者治療有效率為96.49%，對(duì)照組治療有效率為84.21%，兩組比較差異顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后血清激素水平比較

治療前兩組患者的血清FSH、LH及E2水平無(wú)明顯差異（P>0.05）;治療后，觀察組患者的FSH、LH及E2水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者妊娠率及復(fù)發(fā)率情況比較

隨訪12個(gè)月，觀察組患者的妊娠率68.42%明顯高于對(duì)照組的42.11%（P<0.05）;觀察組患者的復(fù)發(fā)率5.26%明顯低于對(duì)照組的19.30%（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)3例（5.26%）失眠、盜汗、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)，但均可耐受，對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重的患者給予對(duì)癥處理后有效緩解;對(duì)照組患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.081，P=0.079）。

3 討論

卵巢巧克力囊腫的發(fā)病因素復(fù)雜，包括受盆腔內(nèi)臟器組織粘連、子宮內(nèi)膜容受性改變等多種因素。在發(fā)病初期并無(wú)明顯癥狀，隨著病情加重，囊內(nèi)積血增多導(dǎo)致囊腫內(nèi)部壓力增高，裂隙出現(xiàn)，囊內(nèi)液體及血液流出，導(dǎo)致卵巢與周圍組織廣泛粘連，患者出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔痛等癥狀;如患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致囊腫破裂出血，嚴(yán)重者可危及患者生命[6-7]。卵巢巧克力囊腫患者因盆腔結(jié)構(gòu)紊亂、盆腔微環(huán)境變化、卵巢功能異常等情況，為育齡女性不孕的主要原因之一[8-9]。因此，臨床上在治療卵巢巧克力囊腫患者的同時(shí)，非常注重改善患者卵巢功能，滿足患者的生育要求。目前，治療卵巢巧克力囊腫的方法主要包括藥物治療與手術(shù)治療，其中單純的藥物治療方案由于缺乏特效藥物，臨床效果較差，因此多以手術(shù)方式進(jìn)行治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)在卵巢囊腫及子宮內(nèi)膜異位癥等方面的應(yīng)用日益廣泛[10]。但是腹腔鏡手術(shù)并非根治手術(shù)，不能有效清除微小病灶，加之在手術(shù)剝離囊腫過(guò)程中容易出現(xiàn)囊腫破裂、囊液外流等情況，會(huì)加劇病灶擴(kuò)散或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此，馮曉丹等[11]研究指出卵巢囊腫剝除術(shù)后聯(lián)合藥物治療是消除或抑制殘存病灶、預(yù)防或延緩囊腫復(fù)發(fā)的重要手段。

研究發(fā)現(xiàn)，卵巢巧克力囊腫為依賴雌性激素生長(zhǎng)的疾病，雌激素的持續(xù)作用是導(dǎo)致卵巢巧克力囊腫復(fù)發(fā)的重要因素，因此，采用能夠降低患者雌激素水平的藥物對(duì)于清除病灶、控制復(fù)發(fā)具有重要作用[12-13]。GnRHa是一種人工合成的十肽類化合物，可與垂體內(nèi)的GnRHa受體結(jié)合，抑制受體活性和雌激素的合成，最終抑制卵巢雌激素的分泌，出現(xiàn)假絕經(jīng)[14-15]。本研究在腹腔鏡手術(shù)后輔以GnRHa注射治療，患者有效率明顯提高，主要是由于GnRHa抑制了促性腺激素及雌激素的釋放，有效改善了盆腔內(nèi)環(huán)境，加速了異位內(nèi)膜組織的萎縮;同時(shí)減輕了囊腫周圍的炎癥反應(yīng)，減少了血栓的形成，降低了病灶擴(kuò)散和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

FSH、LH及E2既是體現(xiàn)患者體內(nèi)雌激素水平的直接指標(biāo)，也是反映卵巢功能的主要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，治療后觀察組患者的各項(xiàng)激素水平均明顯低于對(duì)照組，這主要是由于GnRHa的半衰期長(zhǎng)，能夠長(zhǎng)期的維持患者雌激素處于低水平狀態(tài)，抑制雌激素對(duì)病灶的持續(xù)作用，防止病灶擴(kuò)散和復(fù)發(fā);同時(shí)還避免了對(duì)卵巢功能的影響，停藥后能夠迅速恢復(fù)卵巢功能，增加了患者生育機(jī)會(huì)。武明娟等[18]采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa聯(lián)合治療不同病程的子宮內(nèi)膜異位癥，結(jié)果表明其妊娠率在29%～75%之間。但是不可否認(rèn)，在使用GnRHa治療過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、失眠、盜汗等不良反應(yīng)，由于用量少，使用間隔長(zhǎng)，因此不良反應(yīng)大多數(shù)患者均可耐受，不影響患者的日常生活。吳淑芳等[19]研究指出患者在GnRHa停藥后，卵巢即可恢復(fù)排卵功能，增加了患者的生育機(jī)會(huì)。張蕓等[20]指出卵巢囊腫患者使用GnRHa可發(fā)揮去勢(shì)作用，停藥后卵巢排卵功能恢復(fù)，利于妊娠。本研究結(jié)果表明觀察組患者12個(gè)月內(nèi)的妊娠率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa能夠有效改善卵巢巧克力囊腫合并不孕患者的卵巢功能，提高妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，療效顯著，不良反應(yīng)輕微，安全性高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 尤珺，劉穎蕾，開(kāi)海麗，等. GnRH-a 聯(lián)合LNG-IUS 對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者血清ENA-78及MCP-1水平的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（16）：80-84.

[2] 孫丹，張勇. 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的效果[J]. 中國(guó)婦幼保健，2018，33（17）：3978-3981.

[3] 班清媚，崔艷萍，胡慶蘭. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療卵巢巧克力囊腫合并不孕的臨床效果觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（16）：19-22.

[4] 趙錦秀，鄧曉楊，徐蕾. 孕三烯酮對(duì)卵巢巧克力囊腫的療效及其對(duì)卵巢功能的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（18）：3692-3694.

[5] 陳欣，劉海元，郎景和，等. 手術(shù)前GnRH-a治療對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者手術(shù)后自然妊娠的影響[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（10）：683-688.

[6] 黃志欣，李雋，黃博，等. 腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的療效觀察[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（1）：70-72.

[7] 印慧琴. 腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜異位囊腫患者FSF、LH、E2的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健，2017，32（18）：4589-4951.

[8] 胡茜，劉興瓊，魏璐，等. 腹腔鏡聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥的療效觀察[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（25）：4899-4901.

[9] 王秀俠，黃衛(wèi)華，趙穎，等. 腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剔除聯(lián)合戈舍瑞林對(duì)合并不孕癥患者雌孕激素水平、臨床表現(xiàn)及妊娠的影響[J]. 中國(guó)婦幼保健，2017，32（14）：3282-3284.

[10] 郝翠云. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療卵巢巧克力囊腫的療效分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（19）：67-69.

[11] 馮曉丹，李嵐，郭潔，等. 不同劑量米非司酮預(yù)防卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J]. 中國(guó)婦幼健康研究，2016，27（10）：1261-1264.

[12] Zucchini C，De Sanctis P，F(xiàn)acchini C，et al. Performance of circulating placental growth factor as a screening marker for diagnosis of ovarian endometriosis：A pilot studys[J]. Int J Fertil Steril，2016，9（4）：483-489.

[13] 郭鳳，黃偉，趙莉，等. 不同手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫對(duì)患者后續(xù)超促排卵周期和生育功能影響的比較[J]. 中國(guó)性科學(xué)，2018，27（1）：38-41.

[14] Patel BG，Rudnicki M，Yu J，et al. Progesterone resistance in endometriosis：Origins，consequences and interventions[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2017，96（6）：623-632.

[15] 曾治華，李燕，周倩羽. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa治療卵巢巧克力囊腫伴不孕的臨床效果觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2019，30（12）：1545-1547.

[16] 郭珺. 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巧克力囊腫的效果及其對(duì)卵巢功能的影響[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2019，14（1）：58-60.

[17] 陳春華. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療卵巢巧克力囊腫合并不孕的效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018， 9（6）：42-44.

[18] 武明娟，陳燕榮，車海沙，等. 腹腔鏡聯(lián)合GnRHa對(duì)不同程度子宮內(nèi)膜異位癥性不孕患者妊娠率的影響[J]. 貴州醫(yī)藥，2019，43（5）：735-737.

[19] 吳淑芳，韋迪霞. GnRHa 在保守性手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥患者中應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2014，25（8）：1127-1129.

[20] 張蕓，許紅霞. 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者血清激素水平及基質(zhì)血流的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥，2018，44（5）：524-526.

（收稿日期：2020-02-20）