席先萍，趙金華，謝 微，邱銀汝，張源祥

（東莞康華醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

冠心病在臨床中具有極高的發(fā)病率，尤其是近年來社會老齡化趨勢加劇的情況下日益明顯[1]。準確診斷是臨床有效治療冠心病的重要前提。冠脈造影是目前臨床診斷冠心病的“金標準”，但此種方法創(chuàng)傷大，臨床應用受限[2]。因此，積極探索一種更加安全且十分高效的診斷方法顯得尤為關鍵。運動負荷超聲心動圖是將心電圖運動負荷試驗及心臟超聲負荷造影聯(lián)合應用的一種檢查方法，在負荷超聲心動圖試驗中應用最廣，是目前冠心病非創(chuàng)傷性診斷的重要手段。本研究以128例冠心病患者為觀察對象，重點分析了運動心電圖結合心臟超聲造影的診斷價值，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究128例冠心病患者均2017年10月—2019年06月納入，其中包括92例男性和36例女性，年齡30 ～77歲，均齡（48.6±13.8）歲。通過本院醫(yī)學倫理委員會審查。入組標準：知情同意且自愿參與，已經簽署研究同意書；精神高度緊張或過度勞累狀況下心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛不適，靜息心電圖ST段略微下移或水平延長。排除標準：心衰；肺栓塞；急性心梗；不穩(wěn)定型心絞痛；心律嚴重失常；急性主動脈夾層；急性心包炎；無法主動配合；精神系統(tǒng)異常。

1.2 方法

所有患者入院后均接受運動心電圖檢查、心臟超聲造影檢查。（1）心電圖運動試驗。選取運動平板儀，型號為CASE-8000，由美國GE公司提供。參照Bruce 方案，對患者進行試驗前的準備，皮膚準備、試驗運動、監(jiān)護、標準判定及終止指標均按照統(tǒng)一標準進行詳細記錄?；颊呤軝z前24h 暫停β-阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，當日空腹接受檢查。常規(guī)描記12 導聯(lián)心電圖，測定血壓，根據(jù)患者年齡設置目標心率，第一階段開始后間隔3min遞增一個階段，結束每級運動后，記錄全導聯(lián)心電圖，一直達到目標心率或出現(xiàn)嚴重心律失常、心肌梗死、呼吸困難等終止指征。運動停止后第1 ～6m i n，記錄患者每分鐘心率及血壓。比較運動前后心電圖變化，判斷心電圖運動試驗結果。終止指征：（1）達到目標心率；（2）出現(xiàn)典型心絞痛或心肌梗死；（3）心電圖ST段水平型或下斜型壓低≥0.2mv，上斜型壓低＞0.3mv或抬高＞0.2mv；（4）出現(xiàn)嚴重的心律失常：室性二聯(lián)律、多源性室性早搏、RonT 室性早搏、室性心動過速、室顫；（5）運動中血壓升高超過220/110mmHg 或較前下降≥10mmHg，心率不升或降低；（6）極度疲勞、腿痛或呼吸困難；（7）患者堅決要求終止試驗。

（2）心臟負荷超聲造影檢查。選取25mg 造影劑凍干粉+生理鹽水5ml 混合成為微泡混懸液，然后抽取2.5ml 造影劑，再加入生理鹽水12.5ml 進一步稀釋。選取彩色超聲，型號為EPIQ，由飛利浦提供。探頭參數(shù)為1 ～3MHz。首先靜息心肌超聲檢查，經靜脈注入造影劑，10ml/min，采集靜態(tài)下的切面圖像，然后開始平板運動負荷試驗，檢查患者動態(tài)心肌，結束平板運動負荷試驗前20s 注入造影劑，7ml/min。囑咐患者躺下并保持左側臥位，采集動態(tài)下的切面圖像，將采集的圖像進行同屏同步分析室壁節(jié)段運動及心肌灌注情況。本研究以國際慣例采取17 節(jié)段方法，以1 ～4 分階評定心肌節(jié)段運動，1 分為運動正常，2 分為運動減弱，3 分為運動消失，4 分為矛盾運動。以1 ～3 分等階評價心肌灌注，1 分為灌注正常，2 分為灌注延遲，3 分為灌注缺損。

1.3 觀察指標

對比分析聯(lián)合診斷（運動心電圖+心臟超聲造影）、單一診斷（運動心電圖）的陽性率、特異度、敏感度。超聲心動圖運動負荷試驗陽性診斷標準：結束運動負荷試驗，即刻參照靜態(tài)下常規(guī)超聲心動圖出現(xiàn)新的階段性室壁運動異常或原有室壁運動異常加重。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

匯總并分析觀察主體的研究數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聯(lián)合診斷與單一診斷陽性率對比

聯(lián)合診斷陽性率高達100.00%，較單一診斷陽性率90.63%更高，結果有差異（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 聯(lián)合診斷與單一診斷陽性率對比

2.2 聯(lián)合診斷與單一診斷敏感度、特異度對比

以冠脈造影檢查結果作為“金標準”，結果聯(lián)合診斷敏感度為97.75%（87/89）、特異度為92.31%（36/39）；單一診斷敏感度為87.06%（74/85）、特異度為55.81%（27/43）；結果有差異（χ2=25.426/26.008，P＜0.05）。詳情見表2。

表2 聯(lián)合診斷與單一診斷敏感度、特異度對比

3 討論

冠心病嚴重威脅著人類安全健康，每年全世界死亡人數(shù)中，缺血性心病臟占據(jù)世界死因第一位[3]。準確診斷冠心病是臨床有效防治冠心病的基礎，充分掌握患者的臨床癥狀表現(xiàn)雖然有利于臨床確診，但多數(shù)冠心病患者癥狀隱匿，不能僅憑癥狀、既往病史確診，還需要臨床及時開展心電圖檢查、心臟超聲檢查，必要時進行冠脈造影檢查，進一步提高冠心病診斷陽性率。

運動心電圖是現(xiàn)階段臨床中應用中一種比較廣泛的心電圖運動負荷試驗，通過運動負荷試驗誘發(fā)冠脈血供不足，使得ST段下斜型壓低或水平型延長或損傷性抬高異常，但是這些異常表現(xiàn)并非冠脈狹窄所特有，特異度偏低，容易因為患者年齡、性別、高血脂、高血壓、高血糖等因素的影響，導致臨床醫(yī)師無法準確掌握患者心肌血供實際情況[4]。

心血管超聲診斷過程中，心臟超聲造影技術是最為重要的一部分，在診斷心肌缺血、識別心血管內膜邊緣、幫助溶解心血管血栓等方面提供了強大的支持[5]?，F(xiàn)階段，心腔造影在國內各大醫(yī)療機構雖然得到了廣泛應用，但是超聲溶栓、超聲負荷造影尚處于不斷摸索階段。負荷超聲技術難度高，是該領域的深水區(qū)，且風險較大，只有少部分醫(yī)院開展。

在負荷超聲心動圖試驗中，運動心電圖聯(lián)合心臟超聲造影技術應用最廣，是現(xiàn)階段臨床非創(chuàng)傷性診斷冠心病的重要手段[6]。隨著數(shù)字化超聲心動圖的出現(xiàn)，超聲心動圖負荷試驗成為了近年來臨床診斷心血管疾病的熱點、重點。負荷超聲診斷心肌血供不足的主要依據(jù)為：靜態(tài)下正常收縮的室壁收縮功能減弱，或者是原來的室壁異常運動加重[7]。這種異常的室壁運動變化通常早于心電圖改變、胸痛癥狀的出現(xiàn)。基于此，與常規(guī)心電圖運動試驗相比而言，負荷超聲心動圖診斷冠心病心肌血供不足的特異度、敏感度更高，還可以在最大程度上提高心電圖運動負荷試驗診斷、預測冠心病心肌血供不足的效能，且負荷超聲心動圖試驗正在向著高度敏感、高度特異、高度安全的方向發(fā)展。有臨床實踐發(fā)現(xiàn)，針對冠狀動脈狹窄程度超過50%的患者，平板運動試驗結合心臟超聲造影的診斷準確率更高，對室壁運動、心肌灌注的敏感度可達85%、98%[8]。本次研究中，聯(lián)合診斷陽性率100.00%、敏感度97.75%、特異度92.31%均高于單一診斷陽性率90.63%、敏感度87.06%、特異度55.81%（P＜0.05）。證實了動態(tài)心電圖結合心臟超聲造影診斷冠心病具有較高的臨床應用價值。

運動試驗是一種相對廉價、操作簡單、安全性較且十分普遍的檢查方法，多數(shù)冠心病患者的冠脈擴張的最大儲備能力顯著降低，通常靜態(tài)下冠脈血流尚可維持正常，不會出現(xiàn)心肌血供不足的現(xiàn)象，且心電圖也提示完全正常，為了揭示相對固定或者是已經減低的血流量，可通過負荷運動試驗誘發(fā)心肌血供不足，輔助臨床診斷心肌缺血。

總之，對于冠心病患者的臨床診斷，運動心電圖與心臟超聲造影聯(lián)合診斷價值更高，值得引起臨床重視并大范圍推廣。