楊春勤，汪春榮，張大波，沈比先

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院< 深圳南山醫(yī)院> 放射科 廣東 深圳 518000）

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟局灶性病變,已成為臨床醫(yī)生最常面臨的問(wèn)題之一。肝臟局灶性病變的鑒別診斷可以幫助臨床醫(yī)生確定患者的下一步診療方案，減少患者不必要的手術(shù)或侵襲性治療。能譜CT能得到單能量圖像、基物質(zhì)圖像、能譜曲線等多個(gè)有用參數(shù),是具有多參數(shù)、定量分析的新成像模式[1]。本文旨在初步探討肝臟局灶性病變?cè)鰪?qiáng)掃描延遲期的能譜CT表現(xiàn)特征，以期提高對(duì)肝臟局灶性病變的鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取本院于2017年3月—2018年5月肝臟局灶性病變患者50例，其中12例肝癌，6例肝膿腫，13例肝臟囊腫，19例血管瘤。男28例，女22例，年齡23 ～68歲，平均年齡（39.5±12.3）歲。上述病例經(jīng)病理證實(shí)或臨床診斷。

1.2 檢查方法

患者于清晨空腹，使用西門(mén)子SOMOTOM Definition Edge CT常規(guī)模式掃描獲得平掃、增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期圖像，延遲期對(duì)掃描參數(shù)重新設(shè)置，采用DNA 能譜CT掃描模式（DE Abdomen Liver VNC late，管電壓80keV/140keV）。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注非離子對(duì)比劑（碘海醇，300mgI/ml），注射流率3ml/s。注射藥物后于肝動(dòng)脈期（25 ～30s）、門(mén)靜脈期（70 ～80s）、延遲期（180s）實(shí)施掃描。

1.3 圖像測(cè)量與分析

能譜CT圖像數(shù)據(jù)上傳至西門(mén)子 syngo viewer 工作站的Liver VNC 后處理軟件，獲得單能量圖像及碘圖，病灶區(qū)域能譜分析選擇病灶強(qiáng)化部分，并選擇適當(dāng)大小的感興趣區(qū)域（ROI），盡可能避開(kāi)血管、鈣化及液化壞死區(qū)。測(cè)量病灶的碘值、主動(dòng)脈碘值，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化碘值（病變碘值/主動(dòng)脈碘值）、計(jì)算能譜曲線斜率（能譜曲線斜率=（HU40keV ～HU100KeV/60），分別對(duì)不同肝臟局灶性病變的碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值、能譜曲線斜率的差異進(jìn)行比較，采用2個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

分析本組肝臟局灶性病變延遲期能譜參數(shù)，肝囊腫能譜曲線斜率（0.27±0.24），近似水平，與肝癌，肝膿腫及血管瘤能譜曲線有顯著差異，表現(xiàn)出特征性能譜曲線。延遲期肝血管瘤強(qiáng)化部分碘值（80.22±8.92）、標(biāo)準(zhǔn)化碘值（1.16±0.24）、能譜曲線斜率（4.16±0.49）均大于肝癌強(qiáng)化部分碘值（32.12±6.01）、標(biāo)準(zhǔn)化碘值（0.52±0.16）、能譜曲線斜率（1.56±0.30）及肝膿腫碘值（26.70±0.42）、標(biāo)準(zhǔn)化碘值（0.55±0.01）、能譜曲線斜率（1.00±0.15），上述參數(shù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 肝癌、肝血管瘤在延遲期碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值、能譜曲線斜率比較（±s）

表1 肝癌、肝血管瘤在延遲期碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值、能譜曲線斜率比較（±s）

病變種類 碘值（HU） 標(biāo)準(zhǔn)化碘值（HU） 能譜曲線肝癌 32.12±6.01 0.52±0.16 1.56±0.肝血管瘤 80.22±8.92 1.16±0.24 4.16±0.t 10.23 5.11 10.21 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05斜率3049

表2 肝癌、肝膿腫在延遲期碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值、能譜曲線斜率比較（±s）

表2 肝癌、肝膿腫在延遲期碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值、能譜曲線斜率比較（±s）

病變種類 碘值（HU） 標(biāo)準(zhǔn)化碘值 能譜曲線斜率肝癌 32.12±6.01 0.52±0.16 1.56±0.30肝膿腫 26.70±0.42 0.55±0.01 1.00±0.15 t 1.20 0.25 2.38 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖1 男，80歲，肝癌患者，a 碘圖顯示病灶不均勻碘沉積，假包膜碘沉積明顯，b 70keV 單能量圖像，c 圖為病灶實(shí)質(zhì)部分能譜曲線。圖2 女，42歲，肝血管瘤患者，a 碘圖顯示病灶周邊結(jié)片樣碘沉積，與主動(dòng)脈相似，明顯高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，b 70keV 單能量圖像，c 圖為病變明顯碘沉積處能譜曲線。圖3 男，41歲，肝膿腫患者，a 碘圖顯示肝膿腫未徹底液化壞死處碘沉積，b70keV 單能量圖像，同層面另一小病灶為小囊腫，c 圖顯示碘沉積明顯處能譜曲線。

3 討論

傳統(tǒng)CT檢查主要依靠病變的影像特征，包括病灶形態(tài)、邊緣、密度、增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化方式等進(jìn)行鑒別診斷[2-4]，大多僅為定性研究，很少進(jìn)行定量分析。肝臟局灶性病變因組織成分不同，在增強(qiáng)延遲期有不同的強(qiáng)化方式，表現(xiàn)為造影劑廓清或延遲強(qiáng)化。有研究表明，CT增強(qiáng)延時(shí)掃描對(duì)肝臟局灶性病變具有鑒別診斷價(jià)值。

DNA 能譜CT能夠得到151 種單能量圖像（能量水平范圍是40 ～190keV），常規(guī)混合能量圖像非常接近常規(guī)掃描下獲得的診斷圖像。一般來(lái)說(shuō)，能量越高，圖像對(duì)比度越小，能量越低，圖像對(duì)比度越大[5]，這將有利于微小病灶的顯示及檢出。增強(qiáng)掃描延遲期所獲得的碘基圖像同病灶延遲期強(qiáng)化一致，可以為肝臟局灶性病變的鑒別診斷提供定量信息，通過(guò)測(cè)量碘基圖上的碘值，可以定量顯示碘在腫瘤中的分布情況，從而反映腫瘤的血供。能譜曲線表明，不同病理組織的X 線衰減系數(shù)隨單能量水平的變化而變化，不同的病理組織具有不同的能譜曲線[6]。能譜曲線的差異可以用曲線斜率來(lái)表示，為能譜曲線區(qū)別不同病理類型的腫瘤提供定量分析依據(jù)。

肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）和肝血管瘤（Hemangioma，HH）是肝臟常見(jiàn)的富血供病變，其中HCC 是常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，HH 則是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，兩者治療方法和預(yù)后不一樣。

有研究表明HCC 不止肝動(dòng)脈供血，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，部分HCC 還存在門(mén)靜脈供血或少血供，肝癌血供方式與其癌細(xì)胞分化程度和組織學(xué)類型有關(guān)[7]。部分HCC 由于分化好表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，部分腫瘤內(nèi)含有較豐富的纖維組織或脂肪變性等原因表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化[8-10]。HCC 的不同血供方式及病灶內(nèi)纖維組織、脂肪變性等，是其不典型強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。本組HCC 病例，延遲期不均勻強(qiáng)化，造影劑有不同程度的廓清，病變周圍無(wú)動(dòng)脈期異常灌注干擾，病變邊緣顯示更清楚。2例HCC 患者為肝內(nèi)多灶性病變，能譜曲線顯示形態(tài)相似，為同源性病變。

肝臟血管瘤是由異常擴(kuò)張的海綿狀肝血竇組成，由肝動(dòng)脈供血，所以動(dòng)脈期病灶的邊緣會(huì)成點(diǎn)狀或者結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化，較小病灶完全明顯強(qiáng)化，較大病灶門(mén)靜脈期、延遲期造影劑持續(xù)向瘤體內(nèi)部充填。非典型血管瘤由于病灶含纖維成分較多、血栓形成或鈣化，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門(mén)脈期-延遲期病灶的邊緣才出現(xiàn)點(diǎn)狀或者結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)化。本組肝血管瘤病例，延遲期顯示為周邊結(jié)片狀強(qiáng)化、小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化或病變完全被造影劑充填，強(qiáng)化部分對(duì)比劑碘持續(xù)充填，因此延遲期強(qiáng)化部分的病灶碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值及能譜曲線斜率均高于肝癌、肝膿腫，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

細(xì)菌性肝膿腫（hepatic abscess，HA）是肝臟的感染性病變，其典型強(qiáng)化特征是膿腫壁呈環(huán)狀、簇狀或蜂窩狀強(qiáng)化，但當(dāng)液化壞死不徹底，膿腫壁未形成時(shí)對(duì)于癥狀不典型患者與肝癌難以鑒別。本研究中雖然肝癌與肝膿腫延遲期強(qiáng)化部分的病灶碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值及能譜曲線斜率均無(wú)顯著性差異，但是在計(jì)算能譜曲線斜率所測(cè)量的40keV、100keV 單能量CT肝膿腫低于肝癌，兩者有顯著差異，且肝膿腫能譜曲線走行與肝癌不一樣，均反映肝膿腫與肝細(xì)胞肝癌具有不同的病理組織。

典型肝囊腫影像診斷比較簡(jiǎn)單，但肝臟小囊腫（＜1cm）由于受部分容積效應(yīng)及周圍肝實(shí)質(zhì)背景的影響，有時(shí)與肝臟微小轉(zhuǎn)移瘤在常規(guī)CT掃描時(shí)難以鑒別。本組肝囊腫（包含小囊腫）能譜曲線斜率較?。?.27±0.24），基本平行于純水能譜曲線，有明顯特征性，這是因囊液內(nèi)純水比例高。

綜上所述，增強(qiáng)延遲期肝血管瘤強(qiáng)化部分碘值、標(biāo)準(zhǔn)化碘值及能譜曲線斜率均較肝癌、肝膿腫高，有顯著差異，這與肝血管瘤的病理結(jié)構(gòu)相關(guān)。肝膿腫能譜曲線走行與肝癌不一樣，40keV、100keV 單能量CT肝膿腫低于肝癌，反映了肝膿腫與肝細(xì)胞肝癌具有不同的病理組織。肝囊腫因囊液純水比例高，表現(xiàn)出特征性能譜曲線。DNA 能譜CT成像可以定量分析肝臟局灶性病變的延遲期強(qiáng)化特征和反映病變特有組織成分，在動(dòng)脈期、門(mén)脈期的基礎(chǔ)上，利用延遲期能譜CT成像的能譜曲線、碘值測(cè)量，有助于肝臟局灶性病變的鑒別診斷和多灶性病變同源性鑒別，其不足處是單源CT序列掃描。