劉其武，陳偉鵬，李楊嬋，李 鋒，陳國江

( 廣東省高州市人民醫(yī)院 廣東 高州 525200）

重癥腦卒中患者多有昏迷，發(fā)病初期易伴嘔吐，反流導(dǎo)致肺部感染，又因有意識障礙致肺部感染不易控制，且部分病人合并中樞性呼吸功能衰竭[1]。此外，該疾病還具有起病急、病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，在對此病患者進(jìn)行救治的過程中，常因各種原因合并呼吸功能障礙，容易發(fā)展為嚴(yán)重呼吸衰竭導(dǎo)致死亡，需要對其進(jìn)行機(jī)械通氣治療，所以氣管插管和氣管切開成為一種重要治療手段[2]。氣管切開、氣管插管等手術(shù)手段可顯著改善患者的呼吸障礙，而早期氣管切開的臨床療效更佳，能幫助患者清除呼吸道分泌物，維持呼吸通暢，保障機(jī)體供氧[3]。本研究選擇2019年3月—2020年4月ICU 住院的重癥腦卒中具有通氣功能障礙患者70例，探討患者氣管插管治療后不同時(shí)機(jī)采用氣管切開的治療效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究選擇2019年3月—2020年4月ICU 住院的重癥腦卒中患者共70例，男42例，女28例，年齡范圍47～75歲，平均年齡62.4±8.7歲。肺部基礎(chǔ)疾?。河?4例，無56例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①診斷為重癥腦卒中標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者入院48h 內(nèi)進(jìn)行氣管插管；③患者氣管插管或氣切后使用呼吸機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能通過口腔實(shí)施氣管插管者；②放棄治療出院；③外傷性腦出血者。通過科學(xué)評估，3 天內(nèi)不能拔除氣管插管不同意立即行氣管切開的患者為A組，同意立即行氣管切開的患者為B組，各35例。A組男23例，女12例，平均年齡62.0±8.5歲；肺部基礎(chǔ)疾病：有7例，無28例。B組男19例，女16例，平均年齡62.6±8.8歲；肺部基礎(chǔ)疾?。河?例，無28例。兩組患者基本資料相比無差異，具有可比性。

1.2 治療方法

所有病人住院后24h 內(nèi)實(shí)施氣管插管，給予機(jī)械通氣，給予患者治療時(shí)，實(shí)施準(zhǔn)確、準(zhǔn)時(shí)、足夠的呼吸道維護(hù)，全程執(zhí)行無菌規(guī)則，保證室內(nèi)空氣潔凈度。根據(jù)患者病情，給予氣管切開治療。晚期氣管切開患者（A組）插管48h后實(shí)施氣切，早期氣管切開的患者（B組）插管24h 之內(nèi)實(shí)施氣管切開；氣管切開后，若患者對氣管切開套管不能耐受，可先給予麻醉或鎮(zhèn)定藥物，待病情好轉(zhuǎn)后，嚴(yán)格按拔管指征執(zhí)行。

1.3 療效分析

分析患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO2、PaCO2、SaO2。 對比兩組1 周后格拉斯哥評分（GCS，4 ～15 分）、肺部影像學(xué)-肺部感染評分（CPIS，0 ～7 分）。觀察兩組患者入住 ICU 的時(shí)間、應(yīng)用呼吸機(jī)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

兩組治療前PaO2、PaCO2及SaO2水平相比差異無差別（P＞0.05），治療后均不同程度改善，而B組治療后血?dú)夥治龈髦笜?biāo)均優(yōu)于A組，具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者治療后GCS 和CPIS 評分比較

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)（±s）

表1 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)（±s）

組別 例數(shù) PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 35 90.8±18.7 117.8±26.8 57.0±5.8 43.2±5.8 93.3±4.0 94.3±3.1 B組 35 92.4±20.5 138.4±31.4 56.3±5.6 30.7±4.7 93.4±3.8 97.4± 2.1 t 0.3411 2.952 0.5137 9.9060 0.1072 4.8980 P 0.7341 0.0043 0.6092 ＜0.0001 0.9149 ＜0.0001

與治療前相比，兩組治療后GCS 和CPIS 評分均不同程度降低，但B組以上指標(biāo)均優(yōu)于A組（P＜0.01）。

表2 兩組治療后GCS 和CPIS 評分（±s）

表2 兩組治療后GCS 和CPIS 評分（±s）

組別 例數(shù) GCS CPIS治療前 治療后 治療前 治療后A組 35 10.3±1.45.0±1.0 6.4±0.46.0±0.3 B組 35 10.4±1.77.3±1.3 6.3±0.55.3±0.2 t 0.2686 8.2960 0.92390 11.4900 P 0.7890 ＜ 0.0001 0.3588 ＜ 0.0001

2.3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及費(fèi)用、呼吸機(jī)使用率比較

B組患者ICU 住院時(shí)間及費(fèi)用、呼吸機(jī)使用率均低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及費(fèi)用、呼吸機(jī)使用率比較（±s，%）

表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及費(fèi)用、呼吸機(jī)使用率比較（±s，%）

組別 例數(shù) ICU 住院時(shí)間（天） 呼吸機(jī)使用率（%） 住院總費(fèi)用（千元）A組 35 15.6±3.5 71.4（25/35） 20.1±2.8 B組 35 10.2±3.8 51.4（18/35） 12.6±3.5 t/χ2 11.7900 2.9540 9.8990 P＜ 0.0001 0.0856 ＜ 0.0001

3 討論

腦血管意外的危重病人呈攀升趨勢，腦血管意外中的合并通氣功能障礙的患者也是數(shù)量龐大，重癥腦血管病引起呼吸功能障礙的主要原因包括[5]：①重癥腦血管病患者易發(fā)生肺部感染；②嘔吐或胃內(nèi)容物返流容易發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎；③深昏迷患者舌根后墜，堵塞呼吸道而影響通氣；④重癥腦血管病也容易出現(xiàn)呼吸中樞抑制，引起呼吸困難。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）已成為救治危重病人的重要場所，ICU 作為醫(yī)院中最具高效優(yōu)質(zhì)資源的搶救場所，所提供的資源也是有限制的，費(fèi)用也是昂貴的，入住ICU 腦血管意外的病人通常病情重，或因通氣治療方式、采取干預(yù)時(shí)機(jī)的不同，在ICU 中住院時(shí)間長短不一，而住院時(shí)間延長也導(dǎo)致院內(nèi)感染率增高，影響患者住院時(shí)間，同時(shí)住院費(fèi)用也必然增多，對于大多數(shù)來自農(nóng)村的患者家庭，是非常沉重的負(fù)擔(dān)[6]。

本研究通過氣管插管與氣管切開對治療腦血管意外合并通氣功能障礙的患者，并分析治療的及時(shí)性對患者ICU 住院時(shí)間及治療成本的意義，能夠提供更好的科學(xué)研究依據(jù)。本研究中70例具有呼吸障礙的重癥腦卒中患者在臨床治療過程中出現(xiàn)35例3 天內(nèi)不能拔除氣管插管的患者不同意行氣管切開治療，剩余患者同意行氣管切開。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，實(shí)施氣管切開術(shù)的指征已經(jīng)由傳統(tǒng)的解決氣道梗阻問題發(fā)展為估計(jì)病情發(fā)展情況下的預(yù)防性切開，治療的方向性和主動性更強(qiáng)[7]，戴彬新等[8]探究對重癥腦外傷患者進(jìn)行氣管切開術(shù)的效果，有助于縮短其入住I C U 的時(shí)間及使用呼吸機(jī)的時(shí)間，且不易導(dǎo)致其發(fā)生肺部感染。但是氣管切開的時(shí)機(jī)一直是臨床醫(yī)生爭論的焦點(diǎn)，本研究結(jié)果表明早期氣管切開患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善均優(yōu)于晚期切開患者，提高GCS 評分，降低CPIS 評分，有效控制患者昏迷及肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。昂貴的I C U 住院費(fèi)用對于大多數(shù)家庭是巨大的壓力，患者實(shí)施早期氣管切開治療后住院時(shí)間及呼吸機(jī)使用率均顯著降低，所以住院治療費(fèi)用也得到有效控制。

對重癥腦外傷患者進(jìn)行機(jī)械通氣可縮短其自主呼吸功能恢復(fù)的時(shí)間，提高其搶救的成功率。進(jìn)行氣管插管術(shù)和氣管切開術(shù)都可以保持患者呼吸的通暢。相較于氣管插管術(shù)，氣管切開能避免直接損傷喉部，降低氣道阻力，可以減少長期氣管插管引發(fā)的復(fù)雜喉氣管并發(fā)癥[9]，劉登賢等[10]采用早期氣管切開術(shù)治療顱腦外傷合并吸人性肺炎的臨床效，結(jié)果表明能夠顯著降低呼吸通氣時(shí)間及感染率，改善患者的生活質(zhì)量。董亮艷[5]研究了研究重癥腦血管病患者氣管切開的時(shí)機(jī)，早期氣管切開可以顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，與本研究結(jié)果較一致，臨床醫(yī)師應(yīng)正確認(rèn)識氣管切開的必要性，同樣應(yīng)適當(dāng)考慮早期氣管切開。

綜上所述，早期氣管切開可有效縮短重癥腦卒中患者ICU 住院時(shí)間及降低治療費(fèi)用，對重癥腦卒中患者通氣功能障礙治療影響意義重大。