張風(fēng)琴，張文曉，孫 建，董 艷（通訊作者），宋花蕾

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256600）

胎兒NT 作為一項(xiàng)妊娠早期篩查胎兒染色體非整倍體異常的篩查，廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義，NT 是胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度，通常在頭臀徑45mm ～84mm 時(shí)測(cè)量，如果頸部淋巴管引流受限，淋巴液會(huì)積聚在頸部，NT 增厚[1]，NT 增厚原因有多種，①胎兒染色體異常，以非整倍體染色體異常多見；②胎兒結(jié)構(gòu)異常，主要是心血管、骨骼、顏面部畸形等；③多種遺傳畸形，如Noonan 綜合征；④胎兒水腫。完全正常的胎兒也會(huì)出現(xiàn)NT 增厚，但是NT增厚提高了胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)，本文主要通過進(jìn)行核型分析和染色體微缺失微重復(fù)檢測(cè)，對(duì)NT 增厚胎兒進(jìn)行染色體和超聲檢測(cè)，進(jìn)行產(chǎn)前診斷，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年—2019年在我院進(jìn)行產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒NT 增厚的40例孕婦進(jìn)行羊水穿刺，行核型和染色體微陣列分析，同時(shí)抽取胎兒父母的外周血樣排除母體污染，NT 測(cè)量選擇胎兒頭臀徑45mm ～84mm 時(shí)進(jìn)行，且切面標(biāo)準(zhǔn)，選擇胎兒矢狀切面，胎兒自然屈曲無過伸或過屈，同時(shí)胎兒鼻骨、鼻尖、鼻前皮膚、上顎呈矩形，圖像放大，僅顯示頭部和上胸部，測(cè)量最寬處三次，取最大值[2]，當(dāng)NT＞2.5mm 時(shí)，提示NT增厚，本研究將NT 增厚值分為四組，I組NT2.5 ～3.0mm；Ⅱ組NT3.1～4.0mm；Ⅲ組NT4.1 ～5.0mm，IV組＞5mm。在測(cè)量NT 時(shí)同時(shí)觀察胎兒有無其他結(jié)構(gòu)畸形，如頸部有無水囊瘤，胎兒有無皮膚水腫，心臟有無畸形，神經(jīng)系統(tǒng)有無畸形等[3]。

1.2 研究方法

先行羊水穿刺, 選擇最佳穿刺點(diǎn)消毒，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針抽取45m l 羊水[4]，分別進(jìn)行核型檢測(cè)和微陣列檢測(cè)，微陣列檢查（CMA）是一種高分辨率、高通量檢測(cè)人類基因組DNA拷貝數(shù)變異的分子核型分析技術(shù)，根據(jù)探針類型不同可將CMA分為兩大類：基于微陣序列的比較基因組雜交技術(shù)（array-based comparative genomic hybridization ,aCGH）和單核苷酸多態(tài)性微陣列技術(shù)（singlenucieotide poiymorphism arry,SNP ayyay），二者都能檢測(cè)拷貝數(shù)變異，aCGH 探針選擇更靈活，密度更高，主要發(fā)現(xiàn)相對(duì)較大的缺失或重復(fù)CNVs，包括整條染色體的復(fù)制（三體），發(fā)現(xiàn)近親血緣、單親二倍體、三倍體以及低水平嵌合體，本組研究中將CNVs 探針和SNP探針整合為一體，能夠在全基因組水平進(jìn)行檢測(cè)染色體不平衡的拷貝數(shù)變異，且較染色體核型分析更具有分辨率和敏感性[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)n ≥40，但是1 ≤T ＜5 時(shí)，用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 核型及CMA 染色體結(jié)果分析

在本研究中的40例NT 增厚的胎兒中，有21例CMA異常，有15例核型異常，6例核型正常CMA 異常。核型及CMA 均為異常者，其中14例21--三體綜合征，1例18--三體綜合征；6例單純CMA 異常，核型正常者，其中包括1例可能致病性，在chr11q14.3q23.3 處存在26.7MB 片段的重復(fù)，5例臨床意義不明。15例核型異常胎兒引產(chǎn)，余胎兒正常生產(chǎn)。

2.2 四組NT 增厚胎兒統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1

表1 四組NT 增厚胎兒檢驗(yàn)結(jié)果和結(jié)構(gòu)異常的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 核型及CMA 差異統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

CMA 異常結(jié)果統(tǒng)計(jì)：四組NT 增厚胎兒的CMA 結(jié)果分析，I組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組、Ⅲ組與IV組比較，χ2值分是0.5、0.1、0.2，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是I+Ⅱ組與Ⅲ+IV組比較，χ2=7.0，P＜0.05，差異有在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著NT的增加，胎兒發(fā)生CMA 異常率增加；核型異常結(jié)果統(tǒng)計(jì)：四組NT 增厚胎兒的核型結(jié)果分析，I組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組以及Ⅲ組與IV組比較：χ2分別是0.5、0.1、0.1，P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，但是I+Ⅱ組、Ⅲ+IV組比較，χ2=4.1，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著NT的增加，胎兒發(fā)生核型異常率增加；NT越厚，胎兒發(fā)生結(jié)構(gòu)異常的結(jié)果分析，I組與Ⅱ組、Ⅱ組與Ⅲ組以及Ⅲ組與IV組比較：χ2分別是0.4、0.1、0.1，P＞0.05，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，但是I+Ⅱ組、Ⅲ+IV組比較，χ2=5.2，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著NT的增加，胎兒發(fā)生結(jié)構(gòu)異常率增加。

2.4 根據(jù)單純NT 增厚和合并其他超聲結(jié)構(gòu)異常NT增厚胎兒妊娠結(jié)局的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，見表2。

表2 單純NT 增厚胎兒和合并其他畸形NT 增厚胎兒的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

單純NT 增厚胎兒和合并其他超聲結(jié)構(gòu)異常的NT 增厚胎兒的妊娠結(jié)局統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較，χ2=10.9，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)NT 增厚胎兒合并其他結(jié)構(gòu)差異時(shí)，妊娠不良結(jié)局率增高。

3 討論

3.1 不同NT 增厚值、單純NT增厚與合并其他結(jié)構(gòu)異常NT 增厚與妊娠結(jié)局的分析

在孕期11W ～13W+6 天NT 篩查中，NT 厚度與染色體異常、結(jié)構(gòu)異常、及其他妊娠不良結(jié)局相關(guān)，并不是所有的NT 增厚胎兒存在異常[6]，本研究主要是研究NT增厚與胎兒染色體異常的相關(guān)性，在本研究中隨NT增加，染色體微陣列微缺失微重復(fù)及核型異常發(fā)生率均提高，發(fā)生妊娠不良結(jié)局也升高，上述統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，四組妊娠不良結(jié)局率分別15%、36%、55%及71%，所以胎兒妊娠不良結(jié)局與NT 增厚程度有關(guān)，與以往文獻(xiàn)相符[7]，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于NT ＞4mm 的胎兒較NT ＜4mm 的胎兒，核型異常及CMA 異常均增高，在NT 在2.5 ～4.0mm 與＞4.0mm 的胎兒兩組比較，χ2分別是7.0、4.1，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以對(duì)于NT ＞4mm 的胎兒應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行染色體檢測(cè)并密切檢測(cè)胎兒的發(fā)展進(jìn)程并早期采取措施[8]，防止染色體異常胎兒的出生。本研究中單純NT 增厚者與合并其他超聲結(jié)構(gòu)異常NT 增厚者比較，妊娠不良結(jié)局分析，χ2=10.9，P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例中有3例合并頸部淋巴水囊瘤、3例胎兒心臟有異常（因胎兒小，心內(nèi)微小結(jié)構(gòu)顯示不清，其中1例似顯示室缺，1例似法洛氏四聯(lián)癥，1例心室點(diǎn)狀強(qiáng)回聲），2例胎兒全身水腫，2例鼻骨缺失，2例顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，本研究中發(fā)現(xiàn)NT 增厚胎兒常伴有頸部水囊瘤、心臟畸形、胎兒全身水腫以及顱腦畸形，文獻(xiàn)中指出，NT 增厚胎兒有較高的心臟畸形發(fā)生率，本研究與文獻(xiàn)相符[9]，本研究中有2例鼻骨缺失，文獻(xiàn)認(rèn)為孕11 ～13+6 周胎兒鼻骨缺失與21-三體有高度相關(guān)性[10],Snijders 等認(rèn)為11W ～13W+6+21-三體與胎兒NT 增厚有關(guān)，本研究中2例鼻骨缺失同時(shí)合并NT 增厚胎兒核型均為21-三體，鼻骨發(fā)育異常與21-三體有高度相關(guān)性，與文獻(xiàn)相符[11]。

3.2 CMA 與核型聯(lián)合檢測(cè)與NT 增厚的分析

本研究中，對(duì)NT 增厚胎兒，進(jìn)行羊水穿刺，取羊水進(jìn)行核型分析和CMA 檢測(cè)，本研究中21例CMA 異常中，有14例21-三體，核型同CMA 分析（47，XN.+21），1例18-三體，核型同CMA 分析（47，XN，+18）,6例染色體微陣列異常，其中包括5例臨床意義不明，1例可能致病性，在chr11q14.3q23.3 處存在26.7MB 片段的重復(fù)，提示11 號(hào)染色體部分重復(fù)，未見文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)庫(kù)有與該病完全一致的報(bào)道，其臨床癥狀有精神發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，肌張力異常，小頭畸形等，然而引起癥狀所涉及重復(fù)片段的大小、具體位置以及關(guān)鍵基因目前仍不明確，孕婦選擇正常生產(chǎn)，產(chǎn)后隨診時(shí)胎兒正常[12]。本研究中有5例臨床意義不明，此5例孕婦均選擇繼續(xù)妊娠，正常生產(chǎn)，產(chǎn)后隨診胎兒均正常，目前為止未發(fā)現(xiàn)異常，所以說對(duì)臨床意義不明的報(bào)告，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不明確，需要繼續(xù)隨診，這也是目前微陣序列研究的難點(diǎn)和局限性，本研究中CMA 檢測(cè)結(jié)果與核型結(jié)果相符，CMA 在NT 增厚胎兒產(chǎn)前診斷中起到很大的作用，CMA 技術(shù)可以檢測(cè)傳統(tǒng)的核型分析無法發(fā)現(xiàn)的基因微缺失或微重復(fù)變異，是一種檢測(cè)能力比較強(qiáng)的方法，逐漸成為超聲異常胎兒產(chǎn)前診斷的一線檢測(cè)手段[13]。

綜上所述，在早孕期產(chǎn)前診斷中NT 是一種有效的檢查手段，由于NT 增厚常與胎兒染色體異常有關(guān)，多以染色體非整倍體異常有關(guān)[14]，雖然染色體核型分析仍是國(guó)內(nèi)外診斷染色體異常的主要方法，但是該方法對(duì)于染色體上的微小異常，不能完全識(shí)別染色體重復(fù)和缺失片段，隨著微陣列研究的發(fā)展，越來越多的染色體微缺失微重復(fù)被發(fā)現(xiàn)[15]，因此，對(duì)于NT 增厚的胎兒應(yīng)行染色體核型分析、染色體微陣檢測(cè)以及超聲檢查有無其他結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行產(chǎn)前診斷，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義[16]。