張洪博，周貝貝，董 鵬（通訊作者）

（1 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院放射科 廣東 深圳 518107)(2 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院放射科 浙江 寧波 315100）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PNETs）是一種罕見的胰腺腫瘤，發(fā)病率約為萬分之一，占所有胰腺腫瘤的不到3%[1]。所有的PNETs都具有一定的惡性潛能并具有較廣泛的侵襲性[2]。2010年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)區(qū)分胰腺內(nèi)分泌腫瘤惡性程度的分類進(jìn)行了修改，根據(jù)有絲分裂計(jì)數(shù)和Ki-67 標(biāo)記指數(shù)，將分為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1、G2 級(jí)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G3）[3]。PNETs 的病理分級(jí)與患者治療方式的選擇與預(yù)后密切相關(guān)。以往的研究表明，影像學(xué)檢查可能是確定PNETs 分級(jí)的一種有效方式，因此越來越被關(guān)注[4]。本研究回顧性分析G1 與G2 級(jí)PNETs 的影像學(xué)特征性表現(xiàn)及之間的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年11月—2018年11月期間就診于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院并手術(shù)病理證實(shí)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者病例12例，男7例，女5例，G1 級(jí)7例，G2 級(jí)5例，其中10例應(yīng)用CT檢查，2例應(yīng)用MRI 檢查，平均年齡：51.8±12.8歲。

1.2 圖像采集

每位受檢者都處于空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行檢查。在檢查前20～30 分鐘及5 分鐘分別飲純凈水500ml、250ml。CT圖像采集使用PHILIPS Brilliance 16 排螺旋CT機(jī)，注碘對(duì)比劑后20 ～30s 和60 ～75s 分別采集到動(dòng)脈期及門靜脈期圖像，注射碘對(duì)比劑總量為80ml，靜脈團(tuán)注碘對(duì)比劑速度為4ml/s。MR 圖像采集使用GE Discovery MR7503.0T 磁共振機(jī)，所有的協(xié)議包括軸位T1 及T2 加權(quán)圖像。擴(kuò)散加權(quán)（DW）圖像2個(gè)b 值（0、800s/mm2）及T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像處理

所有圖像均由兩名高年資放射科醫(yī)生對(duì)圖像進(jìn)行分析。對(duì)每個(gè)病灶的CT或MR 圖像的分析參數(shù)如下：位置、最大直徑、病灶形狀（圓形、分葉狀）,邊界是否清楚，腫瘤成分（囊性或囊實(shí)性），是否存在鈣化、主胰管擴(kuò)張與否和腫瘤強(qiáng)化程度及方式（分為明顯強(qiáng)化及中低強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化為強(qiáng)化程度高于胰腺實(shí)質(zhì)，中低強(qiáng)化為強(qiáng)化程度與胰腺實(shí)質(zhì)相似或低于其強(qiáng)化的程度；強(qiáng)化方式主要分為均勻強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

定量資料統(tǒng)計(jì)描述采用，G1 級(jí)與G2 級(jí)PNETs 病灶影像學(xué)表現(xiàn)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)G1、G2 級(jí)PNENs 病灶的影像學(xué)特征分析 見表1 所示，本研究中G1 級(jí)PNETs 主要發(fā)生在胰腺體尾部較多，而G2 級(jí)腫瘤發(fā)生于胰體尾部的概率亦稍高于發(fā)生于胰頭部。G1、G2 級(jí)PNENs 病灶平均最大直徑約（24.7±4.4）mm、（44.6±4.8）mm，G2 級(jí)腫瘤最大徑明顯大于G1 級(jí)腫瘤（P＜0.05），而且G2 級(jí)腫瘤形狀呈分葉狀的情況更多（P＜0.05），而G1 級(jí)腫瘤形狀未出現(xiàn)分葉樣改變。無論G1 或G2 級(jí)腫瘤均易出現(xiàn)囊變或壞死。G1、G2 級(jí)PNETs病灶均不易出現(xiàn)鈣化。G2 級(jí)PNETs 可出現(xiàn)周圍組織或血管侵犯情況，而G1 級(jí)PNETs 未出現(xiàn)周圍侵犯情況。G1、G2 級(jí)PNETs 在動(dòng)脈期與門靜脈期均已明顯強(qiáng)化為主，未發(fā)生囊變或壞死的病灶多呈均勻強(qiáng)化，在部分病灶中由于囊變或壞死范圍較大，呈現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化。但G1、G2 級(jí)PNETs 位置、邊界、囊實(shí)性情況、鈣化及強(qiáng)化程度、強(qiáng)化方式等方面均未見明確統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在本研究中PNETs 在T1WI 主要呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 序列呈高信號(hào)。另外本研究中發(fā)現(xiàn)PNETs 小病灶（小于2cm）可在T1 及T2 加權(quán)圖像中未見明確顯示，而DWI序列中呈高信號(hào)。

表 G1、G2 級(jí)PNETs 影像學(xué)征象對(duì)比

3 討論

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是第二常見的胰腺惡性腫瘤。其發(fā)病率低于1/100,000，約占所有胰腺惡性腫瘤的8 ～10%[5]。對(duì)于PNETs，其分級(jí)系統(tǒng)基于增殖率，增殖率由有絲分裂計(jì)數(shù)或Ki67 指數(shù)所定義。將PNET 分為三類：PNET-G1、G2 和G3。PNETs 的組織學(xué)分級(jí)與患者的治療和預(yù)后密切有關(guān)。過往幾項(xiàng)研究表明，CT和MRI 等影像學(xué)方法對(duì)PNETs 分級(jí)的鑒別有價(jià)值[6]。

本研究中腫瘤較?。ň∮?cm）、形態(tài)為圓形者更傾向于G1 級(jí)，而腫瘤較大，呈分葉狀更傾向于G2 級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。以上結(jié)果與Fumihito 等[7]研究結(jié)果相一致，在他的研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑≤25mm，呈圓形更符合G1 級(jí)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，而G2 級(jí)腫瘤通常明顯大于G1 級(jí)并且形態(tài)多呈分葉狀。有研究發(fā)現(xiàn)G2 級(jí)PNETs 病灶囊變率高于G1 級(jí)病灶，多于病灶內(nèi)壞死有關(guān)[8]。但本研究中G1 和G2 級(jí)PNETs 中無論病灶大小均較易出現(xiàn)囊變，而G1 級(jí)PNETs 病灶囊變發(fā)生率反而高于G2 級(jí)PNETs，可能與研究的樣本數(shù)量較少可使結(jié)果出現(xiàn)偏倚有關(guān)。一些學(xué)者的研究中雖然G2組的鈣化率和主胰管擴(kuò)張發(fā)生率均高于G1組，但兩者均未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。這與本研究結(jié)果大致相同，在本研究中G1 級(jí)PNETs 患者中均未見胰管擴(kuò)張，而在G2 級(jí)少部分患者中出現(xiàn)胰管擴(kuò)張情況，因此如果病灶在出現(xiàn)胰管擴(kuò)張情況是病灶病理分級(jí)更傾向高級(jí)別腫瘤。Gr?zinger 等[10]應(yīng)用CT灌注成像對(duì)PNETs 病灶的血供情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有PNETs 由于富血管性，病灶呈現(xiàn)高灌注并于門靜脈期持續(xù)存在，且G1 級(jí)PNETs 的血流量顯著高于高級(jí)別PNETs。本研究結(jié)果顯示G1 與G2 級(jí)PNETs 在動(dòng)脈期通常呈明顯強(qiáng)化，并且在門靜脈期也呈持續(xù)強(qiáng)化。但在本研究中其中一例G1 級(jí)PNETs 于動(dòng)脈期病灶呈中等環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期呈明顯環(huán)形強(qiáng)化。這可能與腫瘤較小并且主要呈囊變所致觀察受限有關(guān)。以囊性為主的PNETs 主要呈邊緣強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度與以實(shí)性為主的腫瘤強(qiáng)化程度相似。

當(dāng)然，本研究存在一定不足，比如研究樣本量較少，因此PNETs 病灶一些影像學(xué)特征表現(xiàn)未闡述，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚。

總之，本研究對(duì)G1 和G2 級(jí)PNETs 的影像表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)病灶的大小與形態(tài)對(duì)以上兩者之間的鑒別有一定的價(jià)值。