陳梓瑋 曹舜 丁洪偉（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科 江蘇 南京 210029）

硬膜外脂肪增多癥(Spinal epidural lipomatosis SEL)是椎管硬膜外間隙的正常脂肪組織病理性增生，壓迫脊髓、神經(jīng)而產(chǎn)生一系列癥狀的較罕見(jiàn)疾病。常與原發(fā)性庫(kù)欣綜合征或外源性糖皮質(zhì)激素?cái)z入有關(guān)，也可發(fā)生于單純肥胖患者。臨床多數(shù)在腰椎段發(fā)生，且多采用保守治療，極少進(jìn)行手術(shù)干預(yù)?，F(xiàn)就我院收治并行手術(shù)治療的1 例單純肥胖性SEL，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者，沈某，男，58 歲，因“腰痛伴間歇性跛行5 月余”于2019 年7 月3 日入院?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰痛，伴右下肢放射痛，坐立難安，伴有間歇性跛行，行走約200 米后，抬腿乏力，休息后才可繼續(xù)。曾至我院就診,攝“[腰椎,平掃]：（1）腰5 雙側(cè)峽部裂；（2）腰5/骶1 椎間盤(pán)膨出；（3）腰椎退行性變；腰5 水平椎管及骶管內(nèi)脂肪組織增厚；[腰椎椎體CT,平掃+重建]（1）腰3/4、腰4/5、腰5/骶1 椎間盤(pán)膨出；（2）腰椎退行性變，腰5 雙側(cè)椎弓峽部裂?！庇杌钛觥⑾[止痛等保守治療未見(jiàn)明顯緩解?，F(xiàn)患者上述癥狀加重，并伴有右下肢酸脹疼痛，疼痛難忍，為求進(jìn)一步診治予收住入院。既往“高血壓”10 年余，自服“纈沙坦1#qd、替米沙坦1#qd”治療，現(xiàn)血壓控制尚可；否認(rèn)無(wú)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)激素服用史。

1.2 體格檢查

一般情況良好，肥胖體型（BMI=28.2kg/m2），腰椎生理弧度存在，L4/5 棘間及右側(cè)棘旁明顯壓痛及叩擊痛，椎旁肌緊張，腰椎后伸活動(dòng)明顯受限，雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌、脛前肌肌力5級(jí)，雙側(cè)踇趾背伸肌力：右側(cè)5-級(jí)、左側(cè)5 級(jí)，雙側(cè)拇趾跖屈及小腿三頭肌肌力5 級(jí)。右側(cè)大腿后側(cè)及右小腿后外側(cè)皮膚、右足底痛溫觸覺(jué)稍減退，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)50°陽(yáng)性、左側(cè)70°陰性，雙側(cè)膝反射對(duì)稱(chēng)、存在，雙側(cè)跟腱反射：左側(cè)正常、右側(cè)減退。雙側(cè)巴彬斯基征未引出。會(huì)陰區(qū)感覺(jué)無(wú)明顯減退，肛門(mén)括約肌收縮肌力正常。

1.3 輔助檢查

腰椎MRI：（1）腰5雙側(cè)峽部裂；（2）腰5/骶1椎間盤(pán)膨出；（3）腰椎退行性變；腰5 水平椎管及骶管內(nèi)脂肪組織增厚。如圖1。

1.4 治療方法

全麻下行“經(jīng)后路L4/5、L5/S1 椎管減壓+椎間植骨融合+椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中咬除L4 部分棘突，L5 棘突與上下椎板及雙側(cè)下關(guān)節(jié)突、S1 椎板上緣及雙側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)份，切除增生肥厚并粘連的黃韌帶，可見(jiàn)大量脂肪組織暴露，剝離脂肪組織，暴露硬膜，探查見(jiàn)L4/5、L5/S1 神經(jīng)根管狹窄、神經(jīng)根受壓，槍鉗咬除骨贅擴(kuò)大椎間孔，去除椎間盤(pán)及髓核組織，術(shù)中再次探查L(zhǎng)5、S1 神經(jīng)根活動(dòng)可、根管及中央椎管無(wú)狹窄。如圖2。

1.5 病理結(jié)果

（L4/5、L 5 /S 1 椎管內(nèi)）送檢物為纖維、血管、脂肪組織。

1.6 診斷

硬膜外脂肪過(guò)多癥 (L4/5、L5/S1)腰椎不穩(wěn)定 (L5 峽部裂I°滑脫)。

1.7 術(shù)后隨訪(fǎng)

術(shù)后3 個(gè)月后復(fù)查，下肢癥狀明顯緩解，影像學(xué)結(jié)果見(jiàn)圖1-3。

圖1 ①②③T1WI、T2WI 均為高信號(hào)，抑脂項(xiàng)低信號(hào)；④⑤軸位像示L5 /S1水平椎管內(nèi)占位，硬膜囊受壓變形（以上紅色箭頭所示）

圖2 ①暴露大量脂肪組織②取出的脂肪組織③剝離脂肪組織后，L5 /S1 水平椎管內(nèi)減壓后硬膜膨隆充分

圖3 ①②術(shù)后腰椎正側(cè)位片；③④術(shù)后腰椎CT；⑤⑥術(shù)后腰椎MRI

2.討論

SEL 臨床上較為少見(jiàn)，發(fā)病率僅為1.6%，且多與庫(kù)欣綜合征或外源性糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期攝入有關(guān)[1]。1975 年，Lee 等[2]首次報(bào)SEL 的病例；1982 年，Badami 與Hinck[3]指出SEL 多為肥胖副產(chǎn)物；1991 年，Haddad[4]首次將其稱(chēng)為特發(fā)性SEL，以區(qū)別于繼發(fā)性 SEL。若既無(wú)糖皮質(zhì)激素服用史，也無(wú)庫(kù)欣綜合征，僅與肥胖（BMI ＞27.5kg/m2）相關(guān)，稱(chēng)為單純肥胖性SEL。該病病因、發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，有研究表明[5]，該病主要與椎管內(nèi)脂肪細(xì)胞數(shù)量、體積增加引起脊椎管狹窄有關(guān)。本例患者既往無(wú)庫(kù)欣綜合征病史，無(wú)激素使用史，單純性肥胖（BMI=28.2kg/m2），結(jié)合影像學(xué)檢查，符合單純性SEL 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)手術(shù)治療后癥狀明顯緩解。隨著肥胖人口的逐年遞增，該病發(fā)病率也會(huì)隨之提高，作為臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以便更好地給予診斷與治療。